Личный кабинет
Изменить профиль
Документы пациентов
История платежей
Связяться с поддержкой
Click to order
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон

Новые методы лечения и алгоритмы ХСН

Я очень рад затронуть тему, близкую моему сердцу, и объединить методы лечения и алгоритмы лечения сердечной недостаточности. Но я также хотел бы уделить вам минутку вашего времени, чтобы искренне поблагодарить за то, что вы делаете, и за то вы что отвечаете на первую линию. Работа в больницах и уход за пациентами во время этой пандемии сблизили нас больше, чем когда-либо в жизни человечества, по крайней мере в истории. Итак, опять же я думаю такие темы как сердечная недостаточность очень важны, потому что они позволяют нам совершенствовать методы лечения для снижения заболеваемости и смертности, и опять же, так оно и есть. Для меня большая честь и удовольствие затронуть тему дорогую моему сердцу, чтобы по возможности продвигать нашу область сердечной недостаточности и улучшать методы лечения для этих пациентов.
Я Дэйл Ю, я родом из Далласа, штата Техас, Соединенные Штаты. Я кардиальный электрофизиолог с тесными связями и страстью к лечению сердечной недостаточности, и еще раз я рад представить вам эту тему сегодня. В целом пару слайдов, чтобы по-настоящему познакомить вас с последствиями части неудачи с тем, что это на самом деле означает, на самом деле не имеет значения, в какой стране мира вы находитесь, это напрямую влияет на нас, наших близких и пациентов которых мы видим каждый день. Мы понимаем, что сердечная недостаточность проявляется во многих различных формах и часто острая сердечная недостаточность – это то, что мы видим в больницах, но хроническая сердечная недостаточность - это проблема, с которой мы сталкиваемся изо дня в день, особенно в наших клиниках. Мы знаем, что мы сталкиваемся с этим, начинаем с бессимптомной, класса I по Нью-Йоркской ассоциация кардиологов, а затем со временем быстро прогрессирует к другой стадии, поскольку эти вещи могут меняться не по дням, а по часам. Наша цель в конечном счете состоит в том, чтобы свести к минимуму эти коллапсы при обострении сердечной недостаточности, как это называют. Мы действительно хотим свести к минимуму количество случаев, когда мы подвергаемся к враждебности и свести к минимуму количество случаев когда нам приходится принимать острую смену лекарств, чтобы вернуть к нас нормальной жизни, поскольку мы знаем, что каждая из этих кривых приводит нас все ближе и ближе к состоянию, которая ближе к смерти чем к самой жизни.
Это возлагает огромное бремя для экономических барьеров во всем мире, не только в США, но и во всем мире. Это оказывают настолько сильное влияние, что является самой большой частью нашего здравоохранения, большая часть долларов потрачено из ВВП Соединенных Штатов, является причиной госпитализации номер 1 для всех пациентов старше 65 лет ,это так же причина госпитализации номер 1 во всем развитом мире. Общая стоимость сердечной недостаточности, только в соединенных штатах, по прогнозам составит почти сто миллиардов долларов в ближайшие 10 лет, мы знаем, что четверть этих пациентов, попали на повторное лечение в течение 30 дней после первоначальной госпитализации, и более половина из них повторно госпитализированы в течение 6 месяцев в Соединенных Штатах; больницы теряют в среднем около 2000$ при госпитализации, когда пациент попадает в больницу; несмотря на достижения медицины, госпитализация при сердечной недостаточности учащается и также продолжают оставаться эпидемии, наблюдается значительное снижение смертности от коронарных заболеваний, однако это значительное увеличение числа госпитализаций с сердечной недостаточностью. На самом деле число госпитализаций с сердечной недостаточностью, по мере роста также увеличивает смертность. Опять же, глядя на смертность сердечной недостаточности, мы хотим замедлить прогрессирование заболевания, предотвратив декомпенсации, мы также знаем, что каждое событие ускоряет нисходящую спираль функции миокарда и так с каждым последующим случаем госпитализации при СН, то есть пациент покидает больницу с дальнейшим снижением сердечной функции самой по себе. Мы приближаемся к состоянию, когда пациенты настолько болезненны, что прикованы к постели, что в свою очередь приближает к самой смерти. Наша конечная цель поддерживать изменение объема жидкости, чтобы избежать острый декомпенсации и госпитализации, используя проверенные методы лекарственной и аппаратной терапии; это один из моих любимых слайдов, потому что будучи инженером по профессии, я страстно желаю определить, почему возникает сердечная недостаточность с механической точки зрения и с физиологической точки зрения, и этот слайд действительно иллюстрирует сложности физиологии и механизмы, действующие для сокращения сердца. Поэтому, когда возникает слабость, это происходит не в одной плоскости, это происходит в трех измерениях, потому что происходит скручивающее действие сердца. Скручивающее действие конуса поворачивает в одном направлении для сжатия, а при расслаблении оно раскручивается в другом направлении. Поэтому, конечно, это трехмерные действия скручивания и разгрузки очень затрудняет понимание того, как именно мы можем извлечь из этого пользу с точки зрения механизма. Когда мы говорим об аппаратной терапии, мы все пытаемся составить список наилучших мер для каждого пациента. В конечном счете прием пациентов который не реагирует на современные методы лечение такие как L, делает их потенциально способными реагировать и если нам повезет, сделайте их супер – реагентами. Алгоритм, который я вроде как придумал за последние десятилетия или два, прост для определения того, что пациент в конечном счете имеет внутри вентрикулярное или бивентрикулярное устройство, но все еще декомпенсирован. Необходимо понять, почему это происходит и что делать дальше, поскольку сегодня имеется современное оборудование и возможности лечения. Простой совет: всегда проверять рентгеновский снимок в двух ракурсах, я также обычно проверяю, что на ЭКГ диапазон QRS как можно более узок. Мы так же проводим анализ устройств, чтобы убедиться, что нарастание 5-дюймовой кривой превышает 95%, и что это сделано своевременно. Мы также намерены рассмотреть другие методы с точки зрения возможности оптимизации, возможно с ЭКГ, если мы сможем это сделать. Мы так же хотим проверить фактическое расположение электродов после просмотра рентгеновских снимков, если мы окажемся в операционной или электрофизиологической лаборатории; мы действительно собираемся изменить положение электрода у этого пациента, мы хотим увидеть где он находится и где возможно будет выгоднее его поместить. Понимая, что электрическое разделение QLV гораздо важнее, чем анатомическое расположение. Также, учитывая какие виды электродов используются в системе (независимо от того ввели вы их или нет), мы хотим знать что у нас есть, каково наше оборудование и что там есть и какой из них лучше - биполярный электрод, четырехполюсный электрод и кто знает, может быть в ближайшем будущем у нас появится восьмиполюсный электрод. Больше электродов не обязательно значит лучше, и больше электронов - не обязательно лучше, но наличие большого количества вариантов — это лучшая вещь, которая позволяет нам точно определить, что будет оптимально для данного пациента. Мы рассмотрим это на нескольких слайдах, но в конечном счете в последнее время появилось множество алгоритмов, которые также помогают нам максимизировать эффекты, который технология CRT смогла принести нашим пациентам за последние пару десятилетий. Это включает себя как многоточечную, так и CKV или адаптивную CRP с точки зрения Medtronic. Существуют также методы лечения, не связанные с CRT, я имел удовольствие и честь преподавать во многих странах в течение последних нескольких лет для APAC и других сообществ, что значительно расширило мой кругозор на проблему и доступные решения. Не всегда проблема решается с помощью желудочковой терапии, иногда это не только физически не доступно, но с точки зрения экономического положения и статуса пациента и его семьи, которые не могут себе этого позволить; таким образом, остается вариант кардиостимулятора и его основные разновидности. В свою очередь, это все ближе подводит нас к двум актуальным темам: стимуляция пучка Гиса и блокады левой ножки пучка Гиса. Я знаю, что по крайней мере эти методы стимуляции обсуждаются на этой конференции, и я чувствую, что это очень важная тема. В целом, это может быть альтернативным методом для профилактики сердечной недостаточности, и не обязательно устанавливать стендовые устройства.
Как упоминалось выше, анатомическое расположение неэффективно для нахождения лучшего места; и когда мы смотрим на сочетанное исследование CRT, мы увидели что не имеет значение физиологически или анатомически был расположен прибор, он примет в итоге наилучшее физиологическое положение – например, средняя или верхняя латеральная позиция, будет казаться что есть расстояние между этим положением и вершиной ПЖ, где расположен электрод ПЖ. Но в конечном счете, недостаточно знать об этом промежутке – нам нужно добиться полной оптимизации и синхронизации CRT.
Мы обнаружили увеличение электрической задержки; определение QLV на самом деле более подходящий и эффективный способ с точки зрения поиска оптимальных мест для синхронизации. Когда мы снова посмотрим QLV, электрическая задержка между электродами ПЖ и ЛЖ будет примерно такой – вспомните тот инженерный слайд о разгрузке и загрузке конического сердца. Когда вы поймете это, вы также разберётесь с тем, что существует изотропная проводимость; это поможет решить, какие нити и какие мышечные волокна будут сокращаться и в какой плоскости; а затем если вы хотите больше усложнить это – например, у вас внутри миокарда рубец: связано ли это с генетической аномалией или это инфильтрированное заболевание, или это результат инфаркта миокарда. В любом случае, это результат прошлого, что вызвало настоящий структурный барьер, это на самом деле не имеет значение. Но важно понимать, что существует много различных способов, как возникают эти барьеры. С физиологической точки зрения, просто посмотреть на рентген снимок или флюорографию часто бывает не достаточно. Вы должны понимать, что эти барьеры могут привести к тому, что электропроводимости приходится «делать крюк», чтобы вернуться в нужное место; это невозможно предсказать, посмотрев на рентген снимок. Также глядя на этот слайд, мне хотелось бы чтобы вы оценили факт: чем длиннее QLV, тем лучше конечный результат, и это имеет смысл так как окончательный QLV предполагает, что существует серьезный электрический диссонанс, следовательно, синхронизация не происходит. Если вы можете добиться QLV более чем 120 миллисекунд, это даст наилучший отклик. На самом деле, отклик QOL соответствует уровню качества жизни почти на 70% или чуть более 70%. Ваш объем левого желудочка и систолический объем также указывают на потенциал ремоделирования, когда вы исправляете эти проблемы синхронизации. Когда у вас более QLV 120 миллисекунд, у вас также есть стиль ЛЖ и частота систолического отклика 68%. Думаю, стоит еще раз поговорить об этом аспекте, чтобы по-настоящему донести этот момент до понимания, потому что я считаю его важным. Сегодняшние терапии CRT являются «золотым стандартом» или «платиной» для пациентов сердечной недостаточностью, не восприимчивых к лекарствам. Этот вывод не является чисто математическим и не является чисто визуальным, как мы упоминали ранее. Поэтому, нам следует искать другие способы решения проблемы. Это приводит нас в мир алгоритмов. Мы уже затрагивали эту тему; изменения истинной активации блокировки рубца, будь это абсолютный или функциональный, и переменные проводимости в нашей анти-изотропной проводимости - все это сложные факторы, которые необходимо учитывать, если мы говорим об оптимизации терапии. Итак, давайте начнем с многоточечной стимуляции (фирма Multipoint), поскольку это было одним из первых реальных исследований кардиостимулятора с функцией алгоритма, помогающим пациентам с CRT которые не демонстрировали отклик. Цель многоточечного стимулятора, на самом деле, состоит в том, чтобы пройти от двух участков ЛЖ независимо и фактический сжать ткань, находящуюся ближе всего к нему. Это в целом задействует больше ткани, и предполагает, что вы сможете лучше синхронизировать ткани. Это должно улучшать шаблон и деполяризацию; по идее, это должно задействовать области вокруг рубцовых тканей, улучшить гемодинамику и, как я уже говорил, ресинхронизация также зависит от этого. Итак, когда вы спрашиваете себя, может ли многоточечный стимулятор улучшить отклик у пациентов на стандартной терапии CRT, можно упомянуть несколько проведенных исследований (некоторые весьма небольшие), но в конечном счете быстрым ответом будет «да». Это действительно открывает вам глаза на проблему, потому что мы помогаем сердцу при СН не только физиологически, устанавливая новое оборудование и электроды и размещая их в разных местах, мы также можем активировать алгоритмы, способные помочь. Анализируя это небольшое исследование среди пациентов на стандартной CRT терапии, а затем 12 месяцев спустя при добавлении алгоритмов многоточечного стимулятора, можно увидеть, что произошло еще больше улучшений у пациентов демонстрирующих улучшение. Произошли улучшения у пациентов, остававшихся стабильными; таким образом, можно утверждать, что даже после ремоделирования пациенты могут извлечь дополнительную пользу из таких алгоритмических изменений. Нужно помнить, что произошло значительное улучшение по классу Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов, а также в объеме ЛЖ и систолическом объеме, что в конечном счете отражается и на фракции впрыска. Итак, возвращаясь к нашему лозунгу, то есть к нашему желанию помочь пациентам с сердечной недостаточностью, мы хотим как можно быстрее превратить людей без отклика в тех, кто продемонстрирует отклик. Анализируя другое исследование среди 506 пациентов, мы взяли пациентов с традиционными бивентрикулярными имплантатами. Исследование шло в течение 3 месяцев, мы так же оценили их ЭКГ и наблюдали, было ли значительное улучшение CRT.

Мы рандомизировали пациентов, чтобы они могли получить стандартный бивентрикулярный имплант, либо включенный многоточечный алгоритм. Оглядываясь назад, мы вспоминаем, что у пациентов был не только многоточечный стимулятор; мы разделили эту группу на тех, кто в дальнейшем получил разделение двух активированных областей, и тех, у кого была задержка в активации двух областей, что дало постепенное сжатие сердца. Наблюдался 100% отклик в случаях, когда разделение между областями составляло хотя бы 30 мм и задержка хотя бы в 5 миллисекунд, - это немного, но позволяет добиться ошеломительных результатов. Когда мы начинаем применять кривую Франка- Старлинга и изучать кольца объема давления, можно заметить, что мы смоделировали полное конформационное изменение, и это позволяет сместить всю кривую с одной стороны на другую. Полученные преимущества будут не только краткосрочными, но и длительными. Произойдут изменения в различных частях кривой; вы будете наблюдать улучшения и в самом алгоритме.
Второй алгоритм, о котором я хотел бы поговорить, это Sync LV. Во многом он похож на адаптивную CRT терапию, о чем я буду говорить позже. Один из алгоритмов от фирмы Abbott, аниматронный, является революционным – позволяет не только добиться синхронизации между разными участками мышцы в предсердии, но и достичь нативной проводимости сверху вниз, что поможет нам соотнести эти данные с синхронизацией предсердий. Эта инновация представляет большие преимущества. Тем не менее, ее не обязательно применять у пациентов с сильной сердечной недостаточностью (но большинству наших пациентов, у которых нет полной блокады сердца, а просто недостаточность, она подойдет). Есть смысл в использовании технологии сочетания проводимости от нативной системы проводимости, независимо от блокады левой или правой ветви, но чаще ест преимущества для левого пучка, особенно когда сжатие форсировано по времени от нижней камеры.
Глядя на этот алгоритм Sync АV и понимая механизм его работы, мы проводим слияние сверху вниз и слева направо и сзади наперед; как я уже упоминал, сердце — это трёхмерная структура и следует помогать его функциям в трех измерениях, что подтверждают проведенные исследования. На протяжении десятилетий, терапия CRT прекрасно показывала себя, но она меркнет по сравнению с тем, чего можно добиться современными методами с использованием алгоритмов. Надо помнить, что аббревиатура QRS не всегда общепринята в числовом программировании – это стандартная программа, которую мы часто встречаем. Она применяется алгоритмом на основании автоматического динамического устройства, чтобы добиться вариабельности. Существует подлинный интервал задержки AV и изменения с ходом времени (а также гормональные), и по причине электролитов. Возможно, имеют место и физиологические изменения. Например, когда вы только что встали с постели, ваша задержка AV может быть длиннее; а если собрались бежать по ступенькам или бежать марафон на улице, этот интервал сократится, так как вам придется ускорить сердцебиение – соответственно, периоды рефракции тоже сократятся. Важно учитывать все эти физиологические изменения; на это способна система Sync AV. Чтобы вернуться к адаптивной CRT, на рынке предложены два алгоритма, обеспечивающие периодическую повторяемую настройку стимулятора CRT согласно, опять же, системам подлинной AV проводимости. Некоторые различия: адаптивная CRT по возможности доставляет стимуляцию ЛЖ и ограничивается пациентами с интервалом PR менее 200 миллисекунд. Также, она не позволяет провести индивидуальное программирование. Это первый алгоритм, появившийся по этим линиям; обычно, с первыми моделями устройств есть проблемы. Но при выходе второго, третьего и последующих алгоритмов, можно надеяться, что технология будет оптимизирована. Я надеюсь, что CKB провела отличную работу в этом направлении.
Учитывая, что Sync AV позволяет бивентрикулярную стимуляцию и стимуляцию ЛЖ, мы можем решить, что из них лучше. Также, нам предоставлены широкие возможности AV программирования – разрешается, чтобы у пациентов были блокады AV первой степени, вплоть до сегментов в 300 мл. Устройство работает так, чтобы проводить проверку каждые 256 ударов; оно продляет стимуляцию и направляет AV задержки на три удара, а затем измеряет, чтобы убедиться, что это соответствует физиологическим изменениям. Когда мы смотрим на мультицентровый мета-анализ Sync AV, можно заметить, что здесь нет сочетанной стимуляции LV или только LV, и это правильно. Адаптивная CRT показала, что сочетанная стимуляция LV это прекрасный вариант; тем не менее, хочется разобраться, какой же алгоритм будет наиболее оптимальным. На этой схеме можно увидеть, что наилучшим было сочетание LV стимуляции и алгоритма Sync AV. Не обязательно лучшим является предустановленная настройка в 50 миллисекунд. Исследование показало не только прекрасное воздействие на схему и группу кардиомиопатии, но и на пациентов без ишемии. Всегда приходится задавать вопрос, как они поведут себя, будут ли такие же улучшения как у пациентов со схемой сердечной недостаточности.
Глядя на образец распределения, можно видеть, что в группе 3 (в которой стимуляция сочеталась с оптимизацией) задержка AV дала больше преимуществ. Можно заметить, что в группе нет ни одного пациента с ухудшением в плане снижения QRS. Восстановление Q было меньше у каждого из пациентов; однако во всех других группах, как с сочетанным LV, так и со стимуляцией с предустановленными 50 миллисекунд, было от одного до четырех пациентов, которые имели ухудшения при программе. Это наблюдается и в клинических условиях. Иногда врачи делают все возможное, но пациенту становится хуже без видимой причины, и приходится отключить электрод LV.
Это приводит нас к другим типам алгоритмов стимуляции, даже не столько алгоритмам как методикам. Применение стимуляторов становится все более популярным; я считаю, что His Pro Sheet от фирмы Abbott является революционным подходом к лечению пациентов в лаборатории при пограничной сердечной недостаточности, что позволяет найти оптимальный способ лечения. Я уважаю и другие мнения, представленные на конференции; те что подчеркивают важность стимуляции пучка Гиса, - в этой области все данные ценны. При стимуляции пуска Гиса, как утверждают мои коллеги и эксперты в этой области, мы все равно используем неизбирательный захват, это лучше, чем никакого, и лучше, чем традиционная стимуляция RV, с сильным расширением QRS и синхронностью от стимуляции самого RV. Хотя механизм является спорным в некотором плане, и есть несколько мнений на этот счет (одни эксперты говорят о том, что возврат приводит к дистальной стимуляции, что позволяет обойти сломанный пучок, другие – что возврат приведет к удаленной электрической активации, третьи – что есть близкое расположение к верхней перегородочной ветви, и при процедуре захватывается много лишнего).
Поговорим о LBBB стимуляции (блокада левой ножки пучка) –это другая методика, переводящая стимуляцию на новый уровень. Я знаю пару стран, в которых этот метод является очень популярным, включая Китай и Индию. Это оправданно у пациентов с блокадой левой ножки пучка; если пациент не может позволить себе бивентрикулярный триггерный стимулятор по финансовой причине или по состоянию здоровья, учитывая, что нужны улучшения ресинхронизации и сужению QRS до нормы, это метод действительно вызывает интерес. Мне выпала честь участвовать в процедуре имплантации; хотя нам предстоит проверить многое в плане безопасности, есть ли риск смещения, врезания в ЛЖ, потенциальное образование рубцов…но что можно точно утверждать, так это что произошло значимое сужение QRS и оказало положительное влияние на ремоделирование сердца. Перед тем, как перейти к следующим двум вопросам, сердечная недостаточность и новые технологии, я хотел бы разобрать один иллюстративный пример пациента.
Пациентка – женщина 62 лет с не-ишемической кардиомиопатией, диагностированной четыре года назад, с традиционными факторами риска, c нерегулярной фибрилляцией предсердий и гипертензией, была госпитализирована почти каждый год, имела имплантированный двухкамерный кардиовертер-стимулятор. QRS был недостаточно широким. После абляции предсердий 6 месяцев спустя, выявлена остаточная блокада левого пучка; на протяжении 12 месяцев пациентка чувствовала себя хорошо, но затем возникла ФП и обострились проблемы с сердцем. В итоге, мы провели абляцию AV узла и обновление CRTD. Симптомы улучшились; не понадобилось госпитализации, но спустя четыре месяца понадобилась госпитализация по причине сердечной недостаточности (класс III по Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов). Мы пробовали множество оптимизация AV и VV, также использовали систему Merlin, отслеживали изменения как ястреб; проводили частые клинические осмотры; проверки устройства; несмотря на это, требовалась госпитализация пациентки чаще раза в год. Так как мы решили проблему? Те из вас, что знакомы с имплантацией или изучали литературу, узнают это кардио-устройство, показанное на следующих слайдах. В настоящее время сложно регулировать сердечную недостаточность. Основная причина – то, что мы приучены использовать симптомы и технологию, диагностические лаборатории, чтобы найти оптимальный способ лечения пациента. При этом, мы главным образом полагаемся на симптомы. Проблема в том, что подойдя к изучению симптомов, вы достигаете «точки невозврата»; вас подстерегает декомпенсация. Вы даже не заметите, как столкнетесь с верхушкой айсберга. Иногда мы анализируем ситуацию логическим путем, чтобы управлять терапией – среди этих методов JVP, печеночно-яремный рефлекс, прослушивание S3, хрипов в легких, ежедневное взвешивание, наконец, проверка BNP. Если вы располагаете лабораторией, можно проводить эти измерения дважды и выяснить, отличается ли BNP пациента от исходного, видимого при обострении. Также будет полезным знать, что интра-торакальный импеданс устройства даже полезнее. Глядя на вариабельность ритма сердца, можно предсказать будущую сердечную недостаточность; имея эти данные в распоряжении, у нас будет больше возможностей для терапии. Анализируя вес и диастолическое давление ПЖ, в группе в исследовании Compass, было отмечено что зачастую вес тела не изменяется существенно до госпитализации или впоследствии. Мы вели дневники пациентов в клинике, начиная с исходного уровня, но не было выявлено изменений больше чем на два-три или четыре фунта за день. Если мы ждем, пока их ноги поразит эдема, могут случиться ухудшения. Мы видим, что показатели чувствительности остаются очень низкими, даже с учетом корреляции веса. При анализе исследования DOT-HF, где проводился мониторинг импеданса, были выявлены учащенные госпитализации и обострения. Не было значимых улучшений в плане смертности; госпитализации можно объяснить тем, что пациенты находились чаще в состоянии стресса, но не могли избежать смертности. Примерно через полтора года (смотрите на графики), или через 15 месяцев исследования, при рандомизации можно заметить, что в рычаге выборки больше смертей, чем в контрольной группе. Угрожающие жизни состояния значительно выросли со дня 1. При управлении давлением сердца у пациентов, мы хотели бы видеть стабильные цифры и коррелировать их с периодом, когда возникала декомпенсация. Мы пытались определить исходное число, выяснить, насколько это зависит от веса пациента и колебаний. Исследование Compass было перспективным мультицентровым среди 274 пациентов с СН, у которых возникали осложнения в прошлом. Вес тела пациентов был в пределах нормы. Наиболее значимы были систолическое давление и время наполнения. Хронический рост PA давления представляет риск в будущем. Эта информация лишь сейчас становится общедоступной, как в США, так и за рубежом.
12 января
98 просмотров
Кардиология
comments powered by HyperComments
Похожие новости