Личный кабинет
Изменить профиль
Документы пациентов
История платежей
Связяться с поддержкой
Click to order
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон

Морфология и функция ушка левого предсердия указывают на связь с инсультом и преходящей ишемической атакой у пациентов с фибрилляцией предсердий

Аннотация
Предпосылки
Нашей целью было установить связь между структурой и функцией ушка левого предсердия (УЛП) и историей инсульта/преходящей ишемической атаки (ПИА) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).
Методы
Мы проанализировали данные по 649 пациентам с ФП, которые стояли в очереди на катетерную абляцию. Пациенты прошли КТ сердца и транспищеводную ЭКГ до абляции. Морфология УЛП, полученная путем КТ сердца, классифицировалась по четырем группам: в форме «цветная капуста», «крылышко», «лебедь» и «флюгер».
Результаты
Средний возраст составил 61.3±10.5 лет, 33.9% были женского пола. Наличие инсульта/ПИА составило 7.1%. После корректировки на основные факторы риска, скорость потока УЛП <35.3 см/сек (OR=2.18; 95%ДИ=1.09-4.61; p=0.033) и форме УЛП «лебедь» (OR=2.69; 95%ДИ=0.96-6.86; p=0.047) независимо были связаны с повышенным, в то время как форма УЛП «флюгер» была связана с меньшим риском инсульта/ПИА (OR=0.32; 95%ДИ=0.12-0.77; p=0.017) по сравнению с формой УЛП «цветная капуста». При сравнении различий между морфологическими группами УЛП мы измеряли значительно меньшую область отверстия УЛП (389.3±137.7 мм2 во «флюгере» по сравнению с 428.3±158.9 мл в «цветной капусте», p=0.021) и объем УЛП (7.4±3.0 мм2 во «флюгере» по сравнению с 8.5±4.8 мм2 в «цветной капусте», p=0.012) у пациентов с формой УЛП «флюгер, при этом скорость потока УЛП не отличалась значительно.
Заключение
Снижение функции УЛП и УЛП форма «лебедь» были независимо связаны с повышенным, в то время как форма УЛП «флюгер» - с меньшим числом случаев инсульта/ПИА. При сравнении различий между морфологическими типами УЛП, значительно меньший объем УЛП и область отверстия УЛП были измерены в форме «флюгер», чем в форме «цветная капуста».
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частый тип устойчивой сердечной аритмии с клинической значимостью, которым страдают 33,5 миллионов пациентов по всему миру [1]. Помимо множества других факторов, ФП является независимым показателем риска ишемического инсульта и преходящей ишемической атаки (ПИА), увеличивая почти в пять раз риск инсульта, согласно исследованию Фрамингема [2]. Более того, было установлено что треть пациентов с ишемическим инсультом имеют либо клиническую, либо субклиническую ФП [3]. Ушко левого предсердия (УЛП) это общеизвестный источник сердечных тромбов, отвечающий за инсульт/ПИА у пациентов с ФП [4]. Предыдущие исследования показали, что морфология УЛП связана с инсультом/ПИА у пациентов с ФП [5-7]. Компьютерная томография сердца (КТ) обычно используется для визуализации анатомии левого предсердия (ЛП) у пациентов, проходящих катетерную абляцию [8]. Кроме того, изображения КТ сердца обеспечивают ценную информацию об анатомических характеристиках УЛП, включая объем УЛП, площадь отверстия и морфологию. Перед КТ сердца, обычно проводят транспищеводную эхокардиографию (ТЭК) у пациентов с ФП до катетерной абляции, чтобы исключить тромбы УЛП. Также, ТЭК является «золотым стандартом» при оценке скорости потока УЛП, что является суррогатным маркером функции УЛП.
В этом исследовании, мы выдвинули гипотезу о том, что морфологический тип и функция УЛП связаны с риском предыдущего инсульта/ПИА. Также, мы проанализировали геометрию, размеры и скорость потока УЛП при помощи КТ сердца и ТЭК у пациентов с ФП.
Методы
2.1. Популяция исследования
Популяция исследования включает 649 пациентов с устойчивой к лечению ФП, которые прошли КТ сердца до катетерной абляции в Сердечно-Сосудистом Центре Университета Земмельвайса, Будапешт, Венгрия, в период с 2014 по 2017. Исключающими критериями был возраст до 18 лет, недиагностическое качество изображений КТ, повторная абляция и пациенты, у которых невозможно было измерить скорость потока УЛП. Пациенты без данных об анамнезе инсульта/ПИА также были исключены из исследования. История инсульта/ПИА была получена из медицинских карт пациентов.
2.2. КТ сердца
КТ сердца была проведена при помощи 256-срезового сканера (Brilliance iCT 256, Philips Healthcare, Best, Нидерланды) в перспективном ЭКГ-триггерном осевом режиме сбора данных. Для КТ сердца, использовался 100-120 кВ с током разряда 200-300 мА в зависимости от антропометрических данных пациента. Изображения были получены с 128x0.625 мм коллимацией датчика, и оборотом гентри 270 мсек. Для контроля сердцебиения, было принято максимум 50-100 мг метопролола перорально и 5-20 мг внутривенно, при необходимости. Контрастное вещество иомопрол (Iomeron 400, Bracco Ltd, Милан, Италия) использовалось с 85-95 мл контрастного агента при скорости потока 4,5-5.5 мл/сек по латеральной подкожной вене руки через катетер 18-размера, при помощи четырехфазного протокола. Болюсное контрастное усиление в левом предсердии использовали, чтобы получить нужное время сканирования. 0,8 мг нитроглицерина сублингвально было принято между получением нативной и КТ ангиографии. Наборы данных КТ были воспроизведены с толщиной среза 0,8 мм и шагом нарастания 0,4 мм.
После определения границ ЛП и УЛП, с осторожностью для отверстий легочной вены и уровня митрального клапана, мы измерили объем ЛП и УЛП и определили морфологию УЛП на основании трехмерной визуализации при помощи полуавтоматического программного обеспечения (EP Planning, Philips IntelliSpace Portal, Philips Healthcare, Best, Нидерланды). Так как оценка морфологии УЛП может быть весьма субъективной, был проведен консенсус трех экспертов с использованием строгих определений, чтобы минимизировать вариабельность между исследователями. Морфология УЛП классифицировалась по четырем типам, как описано ранее: 1.) «цветная капуста», если УЛП имело ограниченную длину, и дистальная ширина превышала проксимальную; 2.) «флюгер», если первичная структура является одной доминантной долей достаточной длины; 3.) «крылышко», если доминантная доля имеет явный изгиб в проксимальной или средней части; и 4.) «лебедь», если у УЛП имеется второй острый изгиб, прикрывающий спинку доминантной доли [9]. Показательные образцы представлены на Рисунке 1.
2.3. Измерение скорости потока УЛП
Максимум за 24 часа до абляции, все пациенты прошли ТЭК чтобы исключить наличие тромбов УЛП. Использовались системы iE33 и Epiq 7C (Philips Medical System, Андовер, Массачусетс), оснащенные S5-1 фазированной матрицей и X7-2t матричные ТЭК преобразователи. ТЭК была проведена при седативном осознанном бодрствовании. Визуализация УЛП проведена с ракурса 0°, 45°, 90° и 135°, чтобы опередить спонтанный эхо контраст, агглютинацию или тромбы. Затем, образец был помещен в среднюю часть УЛП и была измерена пиковая скорость выходного потока УЛП.
2.4. Статистический анализ
Категориальные переменные выражены как частота (процентное отношение), и постоянные величины выражены как среднее±стандартное отклонение (СО). Нормальность постоянных параметров была проверена по тесту Шапиро-Уилка. Тесты по значимости были проведены при помощи Манн-Уитни-Уилкоксона или Крускал-Уоллис тестов на постоянные переменные и Пирсонского хи-квадрата или точных тестов Фишера (если было включено 5 или менее анализов) для категориальных переменных. Отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал 95% для инсульта/ПИА были рассчитаны при помощи одно- и мультивариативного анализа множественной логистической регрессии. В мультивариативной модели, была сделана поправка на факторы риска значения CHA2DS2-VASc, такие как сердечная недостаточность, систолическая дисфункция левого желудочка (определена как фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <50%), артериальное давление >140/90 мм.рт.ст. или антигипертензивная терапия, возраст >65 лет, сахарный диабет, периферическая васкулопатия, обструктивная ишемическая болезнь сердца (ИБС; определена как просветный стеноз >50%), и женский пол. Также, ожирение (определено как индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2), гиперлипидемия, и дисфункция почек (определена как eGFR <60 мл/мин/1.73м2) были включены в модель, помимо параметров ЛП и УЛП. Анализ кривой операционных характеристик приемника был проведен, чтобы определить оптимальные точки среза у площади отверстия УЛП и скорости потока для инсульта/ПИА на основании Юден-индекса. Различия в морфологических типах УЛП были установлены при помощи ANOVA и апостериорного критерия Тьюки. Все тесты были двусторонними; p-значение <0.05 считалось статистически значимым. Все анализы проведены при помощи статистической программы R (версия: 3.6.1) и ее пакетов, а именно ‘pROC’ (версия: 1.15.3), ‘yarrr’ (версия: 0.1.5).
Данные, лежащие в основе этой статьи, могут быть предоставлены по обоснованному запросу соответствующему автору.
Результаты
3.1. Популяция пациентов
Всего, в этом ретроспективном исследовании участвовало 649 пациентов. Средний возраст составил 61,3±10.5 лет, 33,9% женского пола. Наличие в анамнезе инсульта/ПИА составило 7.1 % в группе исследования. Всего у 15 (2.3%) пациентов была ПИА и у 31 (4.8%) был ишемический инсульт до пред-абляционной КТ сердца. Преобладание морфологического типа «цветная капуста», «флюгер», «крылышко» и «лебедь» составило 50.2%, 32.5%, 12.4% и 4.8% у пациентов без предшествующего инсульта/ПИА по сравнению с 63.0%. 13.0%, 8.7% и 15.2% у пациентов с предшествующим инсультом/ПИА, соответственно (p=0.002). Демографические и клинические характеристики, показатели ЛП и УЛП у пациентов представлены в Таблице 1 и на Рисунке 2.
3.2. Связь с предшествующим инсультом/ПИА
Оптимальная точка среза для площади отверстия УЛП составила 561.5 мм2, и 35.3 см/сек для скорости потока УЛП (чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение, отрицательное прогностическое значение и точность составили 21.7%, 87.3%, 11.5%, 93.6% и 82.6% для площади отверстия УЛП и 73.9%, 43.3%, 9.0% 95.6% и 45.5% для скорости потока УЛП, соответственно). Одно- и мультивариативные анализы множественной логистической регрессии были проведены, чтобы определить значимую связь с инсультом/ПИА. В одновариативном анализе, гиперлипидемия (ОШ=2.01; 95% ДИ=1.07- 3.72; p=0.027), сердечная недостаточность (ОШ=3.75; 95%ДИ=1.20-9.88; p=0.012); ФВЛЖ <50% (ОШ=2.26; 95% ДИ=1.02- 4.61; p=0.032), скорость потока УЛП <35.3 см/секм(ОШ=2.16; 95%мДИ=1.13-4.43; p=0.026), и морфологический тип «лебедь» УЛП (ОШ=2.52; 95% ДИ=0.95-6.00; p=0.026) были значительно связаны с повышенным риском инсульта/ПИА, в то время как тип УЛП «флюгер» - с меньшим риском инсульта/ПИА (ОШ=0.32; 95% ДИ=0.12-0.73; p=0.013). После корректировки на основные факторы риска, сниженная скорость потока УЛП (мультивариативное ОШ=2.18; 95% ДИ=1.09-4.61; p=0.033) и тип УЛП «лебедь» (мультивариативное ОШ=2.69; 95% ДИ=0.96-6.86; p=0.047) были независимо связаны с инсультом stroke/ПИА, при этом тип УЛП «флюгер» - с меньшим риском инсульта/ПИА (мультивариативное ОШ=0.32; 95% ДИ=0.12-0.77; p=0.017). Подробные результаты анализов логистической регрессии представлены в Таблице 2.
3.3. Различия между морфологическими типами УЛП
При сравнении различий между морфологическим группами УЛП, мы определили значительно меньшую площадь отверстия УЛП (389.3±137.7 мм2 у типа «флюгер» по сравнению с 428.3±158.9 мл у «цветной капусты», p=0.021) и объем УЛП (7.4±3.0 мм2 у типа «флюгер» по сравнению с 8.5±4.8 мм2 у «цветной капусты», p=0.012) у пациентов с морфологическим типом «флюгер», при этом скорость потока УЛП не отличалась значительно в группах с разной формой УЛП. Скрипичные диаграммы по различиям параметров УЛП в разных морфологических группах УЛП представлены на Рисунке 3.
Дискуссия
В нашем ретроспективном исследовании среди 649 пациентов с ФП, сниженная скорость потока УЛП и морфологический тип «лебедь» были независимо связаны с повышенным риском инсульта/ПИА, в то время как тип «флюгер» - с меньшим риском инсульта/ПИА. При сравнении различий между морфологическими типами УЛП, были установлены значительно меньший объем УЛП и площадь отверстия УЛП при КТ сердца у типа «флюгер», по сравнению с типом «цветная капуста». Насколько нам известно, это первое исследование по сопоставлению морфологии типов «цветная капуста», «крылышко», «лебедь» и «флюгер» с историей инсульта/ПИА у пациентов с ФП.
УЛП является местом частого образования тромбов, поэтому этот участок подвержен дисфункции, структурным изменениям эндотелия и аномальному застою крови и гомеостазу [10].
Анатомическая морфология УЛП крайне изменчива. Предыдущие исследования дали противоречивые результаты в отношении связи между морфологией УЛП и риском ишемического инсульта. В то время как Ди Биаз и другие предположили, что морфологический тип «не крылышко» может быть связан с повышенным риском инсульта, другие авторы сообщают, что тип «цветная капуста» наиболее часто встречается у пациентов с ишемическим инсультом [5, 6, 11]. Тем не менее, эти исследования классифицировали типы УЛП на «цветную капусту», «флюгер», «крылышко» и «кактус», в то время как мы использовали классификацию на «цветная капуста», «флюгер», «крылышко» и «лебедь», как ранее применяли Розендэль и другие [9]. В популяции нашего исследования, тип «лебедь» был связан с более чем 2,5-кратным увеличенным риском инсульта/ПИА, в то время как тип «флюгер» снижал риск на 68%.
Несмотря на то, что предыдущее патологоанатомическое исследование 500 образцов сердец показало, что увеличение УЛП является важным фактором риска для инсульта/ПИА, визуализация при помощи КТ сердца и сердечнососудистого магнитного резонанса не подтвердило эту связь [5, 12]. В настоящем исследовании, объем УЛП не влиял напрямую на риск инсульта/ПИА, но у пациентов с типом УЛП «флюгер» были значительно меньшие объемы УЛП, по сравнению с типом «цветная капуста», что указывает на меньший риск инсульта/ПИА у пациентов с типом «флюгер» - частично это можно объяснить меньшим размером этого морфологического типа.
Показатели скорости потока УЛП отражают общее функционирование ЛП [13]. Более того, они считаются количественным суррогатным параметром для риска тромбоэмболии, так как пониженная скорость потока УЛП может вызывать застой крови, что является главной причиной образования тромбов [14]. Наряду с этим выводом, скорость потока УЛП <35.3 см/сек удваивало риск инсульта/ПИА в популяции нашего исследования. Предыдущие авторы также предполагали, что роль разных морфологических типов УЛП в развитии инсульта/ПИА можно объяснить различием площади отверстий УЛП и скорость потока в разных категориях УЛП [15, 16]. Тем не менее, при анализе механизмов, лежащих в основе разной частоты инсульта/ПИА в морфологических группах УЛП, мы измерили значительно меньшую площадь отверстия УЛП у пациентов с типом «флюгер», чем у пациентов с типом «цветная капуста». Однако, не было разницы в функционировании УЛП в разных группах.
Также, мы не выявили значимой разницы в площади отверстия УЛП, объеме и скорости потока у пациентов с типом УЛП «лебедь», по сравнению с типом «цветная капуста». Можно предположить, что из-за изогнутой формы, тип УЛП «лебедь» подвержен застою крови, что приводит к образованию тромбов и появлению инсульта/ПИА.
Данное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, это одноцентровое, ретроспективное исследование, которое нуждается в подтверждении в многоцентровых перспективных исследованиях. Тип инсульта и принимаемых препаратов на момент инсульта/ПИА невозможно было отследить по всем пациентам. В-вторых, частоты инсульта/ПИА была небольшой, так как наше исследование было ограничено пациентами с ФП, проходящими катетерную абляцию. Кроме того, было невозможно доказать, что все случаи инсульта/ПИА имели сердечное происхождение, хотя это характерно для всех исследований в этой области.
Заключение
В этом ретроспективном исследовании с участием 649 пациентов с ФП, пониженная скорость потока УЛП и морфологический тип «лебедь» были независимо связаны с повышенной частотой инсульта/ПИА, в то время как тип «флюгер» - с меньшим риском инсульта/ПИА. При сравнении различий между морфологическими типами УЛП, были отмечены значительно меньший объем и площадь отверстия УЛП у типа «флюгер», по сравнению с типом «цветная капуста».
Резолютивная часть
Благодарности и спонсоры
Проект № NVKP_16-1-2016-0017 («Национальная кардиологическая программа») был внедрен при поддержке Национального Фонда Исследований, Развития и Инноваций Венгрии, профинансирован по схеме NVKP_16. Исследование было профинансировано по Тематической Программе Совершенствования (2020­4.1.1 .-TKP2020) Министерства Инноваций и Технологий Венгрии, в рамках программ Терапевтического Развития и Биовизуализации в Университете Земмельвайса.
Доступность данных и материалов
Данные, лежащие в основе этой статьи, могут быть предоставлены по обоснованному запросу к соответствующему автору.
Доступность кода
Код может быть предоставлен по обоснованному запросу к соответствующему автору.
Вклад авторов
Все авторы внесли вклад в концепцию и дизайн исследования. Подготовка материала, сбор и анализ данных были проведены Мохаммедом Эль Махдиуи, Лили Сцараз, Александром Р. ван Розендалем, и Эмез Жарночай. Первый черновик рукописи был написан Джудит Саймон и Джеффом М. Смитом, и все другие авторы комментировали предыдущие версии рукописи. Пал Маурович-Хорват и Бела Меркели проверили рукопись и провели итоговое утверждение версии. Все авторы прочли и утвердили итоговую рукопись.
Конфликт интересов
Нет конфликта интересов между авторами.
Заключение по этике
Исследование проведено согласно Декларации Хельсинки и принятым в учреждении правилам.
Заключение по этике утверждено локальным комитетом Университета Земмельвайса ввиду ретроспективного характера исследования и того, что все процедуры являлись частью стандартной терапии.
Участие на согласие
Информированное согласие было получено от всех участников исследования.
Согласие на публикацию
Пациенты подписали информированное согласие для публикации их данных и фотографий.
27 января
142 просмотров
Кардиология
comments powered by HyperComments
Похожие новости