Личный кабинет
Изменить профиль
Документы пациентов
История платежей
Связяться с поддержкой
Click to order
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон

Через пятьдесят лет после внедрения венозных трансплантатов при АКШ: новые данные от бесконтактного подхода по сбору

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) было представлено в описательной статье Фавалоро в 1968 году; при этом, первую операцию шунтирования провели Гарретт и коллеги в 1964 году.[1] Спустя десять лет, Грюнтциг представил концепцию коронарной ангиопластики в 1977 году,[2] как альтернативу АКШ. Сегодня, спустя много лет после тех попыток коронарной реваскуляризации, оба подхода претерпели значительные изменения.
Чтобы выбрать между двумя вариантами (АКШ и коронарная ангиопластика) при заболевании левой главной коронарной артерии или многососудистом заболевании, была представлена концепция «кардиологической бригады», как часть основы исследования SYNTAX (синергия между чрезкожным коронарным вмешательством со стентом Taxus и хирургией на сердце), где предлагалась специальная система оценки сложности анатомии пациента.[3]
Что касается АКШ, многие его технические аспекты были подробно исследованы. Темы вроде «подход с искусственным кровообращением» или «без искусственного кровообращения», технология последовательного или независимого стентирования,[4] потенциальное влияние неполной реваскуляризации,[3] или минимально инвазивный доступ по сравнению с обычной стернотомией, обсуждались учеными на протяжении последних десятилетий.[5]
Тем не менее, долгосрочные результаты, связанные с АКШ, напрямую связаны с проходимостью («выносливостью») стентов, использованных для реваскуляризации. На основании нескольких рандомизированных исследований и согласованный анализов, концепция много-артериальной реваскуляризации кажется более оправданной, чем реваскуляризация подкожной вены в целом,[6] и поэтому рекомендована и американскими, и европейскими руководствами.[7,8] В отличие от этого вывода, как минимум 1 венозный стент до сих пор используется в большинстве обычных случаев АКШ. Среди возможных причин: простота применения, доступность материала шунтирования (например, патологический тест Аллена на применение лучевой артерии), возможный риск грудной раневой инфекции в случае билатеральном выделении внутренней грудной артерии, и другие. Поэтому оптимальное качество стентирования выделенной подкожной вены остается наиболее важным.
Даже через 50 лет после внедрения АКШ с использованием венозных стентов, продолжаются научные споры об оптимальном качестве венозных проводников. И устойчивость стентов, и интеграция в эндотелий считаются суррогатными маркерами «качества стента», и на них влияет сама техника выделения, состав раствора для хранения, и объем жидкости давления, поданной для расширения стента.[9]
Внедрение бесконтактного (БК) выделения подкожной вены впервые было опубликованы в 1996 году Соуза.[10] Эта технология включает выделение подкожной вены с окружающим слоем жировой и волокнистой ткани. С тех пор было проведено несколько исследований по изучению технологии; было выявлено, что окклюзия стента происходит реже при использовании БК метода,[11] что привело к рекомендации IIB в последних европейских руководствах.[7] Среди минусов можно отметить, что БК технология более инвазивна, и связана с повышенным риском осложненного заживления ран и инфекций. В отличие от этого, было выявлено, что эндоскопическое выделение венозного трансплантата предотвращает проблемы с заживлением ножных ран (рекомендация IIA в тех же руководствах). К сожалению, БК технология не показала себя осуществимой путем минимально инвазивного подхода.
В этом выпуске Circulation, Тиан и другие представили многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 2533 пациентов, которые прошли АКШ в 7 клиникая Китая, с выборкой 1:1 на БК и обычное шунтирование через подкожную вену (ШПВ).[12] Компьютерная томографическая ангиография на 3 и 12 месяце была проведена, чтобы оценить степень окклюзии венозного трансплантата. Также, были изучены рецидивная ангина, основные побочные сердечные осложнения и нарушения мозгового кровообращения, и проблемы с заживлением ног.
У исследования есть несколько преимуществ. Во-первых, КТ систематически проводилась на 3 и 12 месяце, с большой долей пациентов под наблюдением 91% и 93% для БК и ШПВ стентирования. Во-вторых, исследование было большим многоцентровым с данными шунтирования по >4000 стентам, в дополнение к данным по клиническим исходам. Главным выводом была значительно меньшая степень окклюзии стента у БК по сравнению с ШПВ на 3 месяце (2.8% по сравнению с 4.8%) и на 12 месяце (3.7% по сравнению с 6.5%, БК по сравнению с ШПВ). Наряду с результатами визуализации, пациенты имели меньшую частоту ангины в БК группе (2.3 по сравнению с 4.1%; P<0.01). По сравнению с аналогичными исследованиями,[11] общие показатели устойчивости венозных трансплантатов в этом исследовании были прекрасными. В данном контексте, следует отметить что популяция включала китайцев, 78% мужчин, относительно молодого возраста (в среднем 61 год), и в среднем с низким индексом массы тела - лишь 26. Также, все пациенты прошли двойную антитромбоцитарную терапию, начиная с 1 дня после операции, что не является стандартным лечением в большинстве клиник.[13]
Известный недостаток БК технологии, по сравнению с ШПВ, это повышенная степень экссудативности ран, онемение, и отек. Поэтому в нашем исследовании, у одной пятой части пациентов на БК технологии были отеки ног, и почти у четверти – онемение ног. В группе ШПВ степень была значительно ниже - 13% и 17%, соответственно.
В заключение, исследование представило дополнительные доказательства повышенной устойчивости венозного трансплантата при использовании БК технологии выделения, за счет участившихся проблем с заживлением ран в месте выделения.
В этом плане, важно отметить что использованная БК технология включает 2 компонента: БК технология выделения сама по себе, и политика не-раздувания стента путем накачивания шприцем до расширения и проверки стента. С научной точки зрения, очень важно сначала разобраться с влиянием обоих факторов.
Отрицательный эффект раздувания жидкости под высоким давлением на эндотелиальную целостность венозных трансплантатов уже был многократно описан в литературе.[14] В настоящее время идут исследования по изучению шприца с контролируемым давлением, чтобы ограничивать расширение вены.
Недавнее опубликованное исследование ставило целью изучить 2 компонента общей концепции БК технологии выделения: выделение имплантата с ножкой окружающих тканей и избегание расширения под высоким давлением. Несмотря на то, что это перспективное рандомизированное исследование включало лишь ограниченное число пациентов, а качество имплантата было оценено путем измерения внутрисосудистым ультразвуком толщины стенки, а не устойчивости, результаты по крайней мере указали на необходимость более масштабного исследования. На основании этой предварительной работы, нам представляется, что расширение стента низким давлением само по себе может обеспечить те же результаты, что и технология выделения с ножкой.[14,15]
С клинической точки зрения, сценарий «убить двух зайцев» должен улучшить устойчивость подкожного венозного трансплантата (без технологии расширения не под давлением) с минимумом проблем с заживлением ран (из-за технологии эндоскопического выделения).
Пока не будут получены точные данные о механизме БК выделения венозного трансплантата, нам следует тщательно взвешивать решения при выборе стента для процедур АКШ, рассматривая разные варианты. В целом, стратегия полной артерии обеспечивает непревзойденную долгосрочную устойчивость. При выделении венозного трансплантата, эндоскопическая технология продемонстрировала гораздо меньше проблем с заживлением ран. Как показало хорошо организованное исследование Тиана и коллег, опубликованное в этом выпуске Circulation, концепция «БК выделения венозного трансплантата» обеспечивает улучшенную среднесрочную стабильность стента за счет небольших проблем с заживлением ран. Будем надеяться, что дополнительные исследования помогут выявить точную причину сохранения качества стента: технология выделения на ножке сама по себе, или другие факторы типа подход с не-расширением/расширением.
2 февраля
117 просмотров
Кардиология
comments powered by HyperComments
Похожие новости