Личный кабинет
Изменить профиль
Документы пациентов
История платежей
Связяться с поддержкой
Click to order
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон

Скрининг популяции с ишемической КТ ангиографией и профилактикой ишемических заболеваний

Куан Кен Ли, бакалавр медицины и хирургии; Райан Верески, бакалавр медицины и хирургии; Мишель К. Уильямс, бакалавр медицины и хирургии, кандидат наук; Николас М. Миллс, бакалавр медицины и хирургии, кандидат наук

Ишемическая болезнь сердца – наиболее частая причина смерти во всем мире; ежегодно она уносит жизни почти 9 миллионов человек.[1] Часто ей предшествует неожиданное острое ишемическое событие, такое как инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть, но ишемический атеросклероз неизменно присутствует много лет до развития симптомов. Несмотря на наличие эффективных, доступных по стоимости видов лечения, которые предотвращают острые ишемические события, наш текущий подход заключается в том, чтобы выявить популяции с риском, а не проводить диагностическое тестирование с визуализацией инфаркта. Оценка вероятностного риска неточна, и может привести и к ненужной пожизненной терапии у пациентов без болезней, и к неспособности начать терапию у тех, кто подвержен риску в наибольшей степени. Более того, несмотря на то, что оценка вероятностного риска широко применяется, ее эффективность не была подтверждена клиническими исследованиями.[2]
За последние годы, использование инвазивной и неинвазивной ишемической визуализации стало стандартом терапии у пациентов с симптоматической ишемической болезнью сердца.[3] В частности, применение ишемической КТ ангиографии (ИКТА) привело к улучшению диагностики и смене терапии, что потенциально приводит к уменьшению риска инфаркта миокарда в будущем.[4,5] Современные сканеры и протоколы визуализации обеспечивают быстрый и точный анализ ишемического атеросклероза с малой дозой облучения, и повышают вероятность того, что ИКТА может сыграть важную роль в выборе профилактической терапии путем скрининга популяции.
Чтобы разработать дизайн будущих стратегий по профилактике ишемической болезни сердца, главный первый шаг – это определить истинную частоту ишемического атеросклероза в общей популяции. Предыдущие оценки были основаны на посмертных анализах; небольшие выборочные популяции; или кальцификация коронарной артерии (ККА), как неполное доказательство болезни. В данном контексте, выводы исследования SCAPIS (шведское кардиопульмональное исследование с биовизуализацией) являются крайне важными.[6]
Исследователи SCAPIS набрали 30 154 мужчин и женщин в возрасте от 50 до 64 лет рандомизированным образом из популяции, для проведения полной оценки факторов риска и визуализации ИКТА.[7] Целью исследования было определить частоту и нагрузку ишемического атеросклероза, и его связь с показателями риска и ККА. В первой статье, представляющей результаты SCAPIS, Бергстрем и коллеги демонстрируют заключения по 25 182 пациентам без инфаркта миокарда в анамнезе или коронарного вмешательства, у которых были валидные показатели ККА и читаемая ИКТА (Рисунок). Исследователи сделали несколько важных наблюдений. Во-первых, тихий ишемический атеросклероз – обычное явление в общей популяции, где у 4-10 человек есть какая-либо атерома. Частота была в 2 раза ваше у мужчин, чем у женщин, и нарастала с возрастом. Ишемический атеросклероз считался значимым (>50% стенозов) у 1 из 20 человек, и выраженным если было вовлечение ствола левой коронарной артерии, проксимальной левой передней нисходящей артерии, или всех 3 участков - у 1 из 50 человек. Во-вторых, развитие ишемического атеросклероза было отсрочено на 10 лет у женщин, но распределение и шаблон заболевания были одинаковы у обоих полов. В-третьих, несмотря на наличие связи между ишемическим атеросклерозом, оценками риска, и ККА, были выявлены важные подгруппы, где нагрузка атеромой не была точно представлена ни оценкой риска, ни ККА.
Частота ишемической болезни сердца у мужчин и женщин среднего возраста без инфаркта миокарда в анамнезе или коронарного вмешательства.
В SCAPIS (шведское кардиопульмональное исследование с биовизуализацией) были включены 25 182 мужчин и женщин в возрасте от 50 до 64 лет без инфаркта миокарда в анамнезе или коронарного вмешательства, произвольно набранные из общей популяции. Ишемическая КТ ангиография выявила какой-либо ишемический атеросклероз у 42% (левый), который был значимым с ≥ 50% стенозов или показателем кальцификации коронарной артерии (ККА) > 400 у 5.2% и 3.5%, соответственно (средний), с наличием обоих с увеличением возраста, и встречался в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Несмотря на то, что развитие ишемического атеросклероза было отсрочено на 10 лет у женщин, распределение и шаблон заболевания были одинаковы у обоих полов (правый). КА означает коронарную артерию; КТ – компьютерную томографию.
Отражают ли оценки частоты ишемического атеросклероза в когорте SCAPIS более широкую популяцию? Частота, определенная путем ИКТА в SCAPIS, была немного выше, чем предыдущие оценки только на основании ККА,[8] что и следовало ожидать, учитывая что ИКТА дает более точную оценку. Вероятно, ошибки выборки могут приводить к завышению частоты, но исследователи утверждают, что их выводы являются показательными и определили потенциальных участников произвольно, при помощи переписи популяции. Они включили внушительные 50,3% из приглашенных к участию, без различий по полу или возрасту для включения. Также, они использовать государственный социально-демографический реестр и обратную вероятность для участия (что позволяет сделать поправки на различия в набранной популяции в соответствующей возрастной группе в Швеции), и частота ишемического атеросклероза в основном осталась без изменений.
Обусловленные полом различия в шаблоне ишемической болезни сердца у симптоматических пациентов хорошо известны,[9,10] но эти наблюдения подвержены ошибкам выборки; женщины реже набираются в исследования и реже направляются на коронарную визуализацию. В подтверждение этой гипотезы, у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, при котором ишемическая ангиография является общепринятой и решения принимаются до госпитализации, шаблон заболевания и характеристики бляшек одинаковы у мужчин и женщин.[11] Хотя Бергстрем и коллеги показали, что частота ишемического атеросклероза была вдвое выше у мужчин, чем у женщин среднего возраста, распределение и нагрузка заболевания были одинаковы; при этом развитие было отсрочено на 10 лет у женщин. Таким образом, Бергстрем и коллеги представили другие доказательства той гипотезы, что ишемический атеросклероз одинаков у мужчин и женщин, но проявляется на более поздней стадии у женщин. Причины еще не изучены до конца, но скорее всего играет роль вредное воздействие половых гормонов на атеросклероз, либо другие пока не известные факторы.
Может ли ИКТА улучшить подбор профилактической терапии по сравнению с показателями вероятностного риска и ККА в общей популяции? Несмотря на то, что показатели риска были дополнительно подтверждены в больших когортах и хорошо себя показали при прогнозировании ишемических событий на уровне популяции,[12] есть системные ограничения по их применению у пациентов. Эти тесты систематически переоценивают и недооценивают риск в конкретных этнических группах, по социально-экономическому статусу, и у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как хронические воспалительные заболевания.[13,14] Также, многие пациенты классифицируются как имеющие пограничный или промежуточный риск, при котором польза профилактической терапии является спорной.
Исследователи SCAPIS определили достоверную связь между частотой ишемического атеросклероза и категориями риска при помощи Систематической оценки ишемического риска и объединенного когортного уравнения.[7] У участников, классифицированных как имеющих высокий риск, была в 2.1 раз (95% ДИ, 2.0–2.2) и 2.9 раз (95% ДИ, 2.8–3.0) больше частота ишемического атеросклероза, чем у тех, кто классифицирован как с небольшим риском по Систематической оценке ишемического риска и объединенного когортного уравнения, соответственно. При этом, у пациентов, классифицированных как с небольшим риском по обоим показателям, ишемический атеросклероз был выявлен у 1 мужчины из 3 и 1 женщины из 4. Более того, у женщин частота ишемического атеросклероза была одинаковой, независимо от того как они были классифицированы – умеренный или высокий риск по Систематической оценке ишемического риска, что указывает на то, что можно уменьшить дискриминацию людей с повышенным риском. Несмотря на то, что оценка ККА рекомендуется руководствами для пациентов с пограничным или промежуточным риском при помощи Объединенного когортного уравнения,[12] 5,5% и 81,9% участников с нулевым или очень низким значением[1–10] ККА имели признаки атеросклероза на ИКТА. Для использующих на практике оценку ККА, исследование SCAPIS дает информацию о частоте выраженного ишемического атеросклероза, стратифицированного по значению ККА. У бессимптомных людей с высоким значением ККА (>400), примечательно, что у 1 из 5 был стеноз ≥50% в стволе левой коронарной артерии, проксимальной левой передней нисходящей артерии, или всех 3 коронарных артериях.
Есть несколько возможных объяснений этим противоречивым выводам. Оценка вероятностного риска проводилась в пожилой популяции и была направлена на прогноз инфаркта миокарда, инсульт, или сердечнососудистую смерть на протяжении 10 лет. В отличие от этого, когорта SCAPIS была относительно молодой (среднее 57,4±4,3 лет), и большинство случаев ишемического атеросклероза, выявленных по ИКТА, были умеренными. Поэтому вероятно, что прогресс от раннего ишемического атеросклероза до острых ишемических событий займет >10 лет. Тем не менее, высокая частота субклинического ишемического атеросклероза ставит вопрос: может ли ИКТА помочь точнее определить пациента, которому поможет ранняя профилактическая терапия, чтобы лечить базовый процесс атеросклеротического заболевания и уменьшить его пожизненный риск ишемических событий?
Долгосрочное наблюдение когорты SCAPIS даст понять, есть ли преимущество от мер против ишемического атеросклероза по сравнению с оценкой рисков с наличием или без ККА тестирования, для профилактики ишемических событий. Нужны дополнительные исследования по оценке альтернативных мер против ишемического атеросклероза, включая функциональное измерение степени стеноза и определение количества бляшек, чтобы выявить людей с высоким риском и симптомами.[15] ИКТА не всегда доступен во всех системах здравоохранения, и даже когда обычно проводится тестирование, потребуется множество усилий, чтобы провести программы скрининга популяций с высоким риском. В этом контексте, исследователи SCAPIS должны оценить потенциал инновационных биомаркеров крови и визуализации, чтобы выявить такие пациентов – тех, кто наиболее вероятно подвержен субклиническому ишемическому атеросклерозу.
В конечном счете, потребуются доказательства от рандомизированных контролируемых исследований, чтобы определить, есть ли преимущество от таргетной профилактической терапии с использованием ИКТА по сравнению с нашей текущей практикой оценки рисков при помощи вероятностного анализа. Этот вопрос в настоящее время рассматривается у пациентов с сердечнососудистыми факторами риска ≥1, включенных в исследование SCOT-HEART 2 (ишемическая КТ ангиография для профилактики инфаркта миокарда; уникальный идентификатор: NCT03920176), в результате чего будет выяснено, помогает ли скрининг с ИКТА уменьшить частоту фатального или не фатального инфаркта миокарда по сравнению с оценкой рисков. Тем временем, продолжается поиск новых маркеров биовизуализации для ишемического атеросклероза; исследователи SCAPIS имеют все шансы найти решение и разработать инновационные подходы, которые помогут снизить нагрузку ишемической болезни сердца в наших популяциях.
8 февраля
130 просмотров
Кардиология
comments powered by HyperComments
Похожие новости