Личный кабинет
Изменить профиль
Документы пациентов
История платежей
Связяться с поддержкой
Click to order
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон

Управление острыми сердечнососудистыми осложнениями при беременности

Габриэль Эгиди Ассенза; Константинос Димопулос; Вернер Будтс; Андреа Донти; Катерине Э. Экономи; Гаэтано Доменико Гарджуло; Микаэль Гатзулис; Майкл Джоб Ландцберг; Анне Марие Валенте; Джолиен Роос-Хесселинк

Аннотация
Продолжает расти популяция женщин репродуктивного возраста с сердечными заболеваниями, которые подвержены высокому риску во время беременности. Беременные женщины с заболеваниями сердца – очень разнородная популяция, с разным риском сердечнососудистых и гинекологических осложнений у матери, и осложнениями у плода. Побочные сердечнососудистые эффекты во время беременности представляют серьезную клиническую проблему; сложно подобрать диагностический и терапевтический подход, который не нанес был вреда как здоровью матери, так и плода. Эта статья рассказывает о наилучшей практике лечения основных сердечнососудистых осложнений при беременности, на основании мнений экспертов, текущих руководств, и имеющихся доказательств. Среди рассматриваемых тем: сердечная недостаточность (СН), аритмия, ишемическая болезнь сердца, аортальные и тромбоэмболические осложнения, и управление механическим клапаном сердца во время беременности. Сердечнососудистая патология – главная причина неродовой болезненности и смертности при беременности в развитых странах. У женщин с наличием сердечных заболеваний, консультация при планировании беременности и структурное обследование при беременности являются важными мерами по снижению риска острых сердечнососудистых осложнений при созревании плода и в момент родов. Тем не менее, многие женщины не получают консультацию перед зачатием (зачастую из-за пробелов в так называемом пожизненном наблюдении), а терапевты сталкиваются с растущим числом беременных женщин с острыми сердечными осложнениями, включая СН, аритмии, аортальные осложнения, ишемические синдромы, кровотечения, или случаи тромбоза. Эта статья содержит обзор рекомендаций по управлению острыми сердечнососудистыми осложнениями при беременности, на основании доступной литературы и мнений экспертов. Статья рассматривает диагностику, стратификацию рисков, и терапию, и организована согласно клиническому представлению и типу осложнений, дает ссылки на практикующих кардиологов, гинекологов, и специалистов по острым явлениям, при этом уделяя внимание тем вопросам, которые следует изучить подробнее. В идеале, мультидисциплинарная и экспертная команды («сердечная команда при беременности») должны с раннего этапа участвовать в лечении беременных женщин с наличием острых сердечнососудистых осложнений при зачатии. Предлагаемый поэтапный подход упрощает стратификацию рисков, диагностику и лечение, как показано на графической схеме.
Введение
Число беременностей и родов у женщин с сердечнососудистыми проблемами растет за последние несколько лет; в основном из-за растущей популяции взрослых, выживших с врожденным пороком сердца (ВПС) и увеличение среднего возраста беременных женщин в развитых странах.[1–3] Сердечнососудистые заболевания – наиболее частая причина не-гинекологической смерти при беременности,[4] в то время как пациенты с сердечными заболеваниями, которым требуется срочная госпитализация при беременности (высокая зависимость от интенсивной терапии, 6.4/1000 беременностей) имеют значимую смертность в 5%.[5,6] Нет достаточных доказательств, чтобы управлять течением беременности у женщин с сердечнососудистым заболеванием; большинство данных поступает от ретроспективных исследований или крупных международных реестров; поэтому, экспертное мнение остается важным при даче клинических рекомендаций.[4,7]
Сердечнососудистые осложнения при беременности часто возникают вне специализированных медицинских центров, и представляют значимую угрозу для терапевтов в кардиологической и интенсивной области медицины.[7] Наша статья рассчитана на лечащих врачей, которые могут встретить таких пациентов в интенсивной терапии или не-медицинской обстановке, и рассматривает диагностику и лечение острых сердечнососудистых осложнений при беременности, на основании мнений экспертов и убедительных доказательств (Графическая схема).[4,7,8]

Сердечнососудистая физиология при беременности
Беременность оказывает значимую, динамическую и прогрессивную нагрузку на сердечнососудистую систему, с увеличением сердечного выброса (СВ) и растущими метаболическими запросами для поддержки плода и плаценты (Рисунок 1). Физиологическая адаптация к беременности включает прогрессивное снижение системной и легочной сосудистой резистентности, что обеспечивает увеличившийся материнский СВ. Увеличение объема выброса сердца происходит сразу после зачатия, в то время как повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) больше превалирует во втором и третьем триместре (смотрите Дополнительный материал онлайн, Приложение S1 для подробной информации).

Стратификация рисков и консультирование
Женщин репродуктивного возраста с историей сердечных заболеваний или патологией аорты следует тщательно обследовать и назначить консультацию по планированию беременности, чтобы обсудить риск сердечнососудистых, гинекологических, и неонатальных осложнений.[4,9,10] Более того, следует проанализировать риск рецидива ВПС у плода и дать рекомендации по наилучшему времени для зачатия и выбора образа жизни (такие как оптимальный индекс массы тела и регулярные упражнения для минимизации риска). Планирование беременности, таким образом, может затрагивать деликатные вопросы, и должно проводиться опытными врачами.[10,11]
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разработала основанную на риске классификацию сердечных заболеваний при беременности, которая полагается на экспертные мнения и доступные данные.[3,12] Измененная версия классификации ВОЗ (иВОЗ) была утверждена перспективно при помощи Реестра Беременности и Сердечных Заболеваний (РБСЗ), в результате был получен надежный инструмент для врачей, лечащих женщин с сердечнососудистой патологией при беременности (Table 1).[12] Характеристики матери и другие факторы риска, связанные с неблагоприятным материнским, гинекологическим и неонатальным исходом, представлены в Дополнительном материале онлайн, таблица S1.[11,13] Другие важные утвержденные инструменты для оценки риска [Исследование сердечных заболеваний при беременности, CARPREG; Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen (беременность с ВПС), ZAHARA] при беременности также полезны в острой обстановке, что позволяет быстро стратифицировать риск у беременных женщин и выявить клинические сценарии с высоким риском, например женщинам с очень высоким или запретительным риском ВОЗ следует предлагать прерывание или преждевременные роды, в зависимости от времени представления (Дополнительный материал онлайн, Таблица S1). Прерывание беременности по причинам сердечных заболеваний происходит редко, и должно рассматриваться после оценки мультидисциплинарной командой в специализированном учреждении. Всегда следует обратиться за рекомендациями и поддержкой от специализированного центра, и получить раннюю транспортировку (при возможности).[14]

Острые сердечнососудистые осложнения при беременности
Аритмии
Впервые диагностированная или рецидивная наджелудочковая тахиаритмия – не редкое явление у беременных женщин со структурным сердечным заболеванием или у женщин немолодого возраста,[15,16] в то время как комплексная желудочковая тахиаритмия или симптоматическая брадикардия встречаются редко. Пароксизмальная фибрилляция предсердий приводит к повышенной материнской болезненности и смертности; всегда следует выяснять базовые причины аритмии.[15] У женщин с ВПС, наджелудочковая тахикардия также приводит к повышенной материнской болезненности и смертности.[16]
Лечение наджелудочковой аритмии. На Рисунке 2 даны показания к острой терапии наджелудочковой тахикардии при беременности. Гемодинамически нестабильные пациентки, особенно имеющие комплексные анатомические, желудочковые нарушения, или легочную гипертензию, должны пройти кардиоверсию постоянным током (КВПТ) как можно скорее; эту процедуру можно проводить с минимальной седацией и она безопасна для плода и в целом хорошо переносится при беременности (Рисунок 2).[16,17]
Атриожелудочковую узло-зависимую аритмию можно устранить при помощи манипуляций с блуждающим нервом, быстрой аденозин стимуляции, или бета-блокаторов (Рисунок 2).[4] В рефрактерных случаях, можно рассматривать прием анти-аритмических препаратов Класса I после консультации с кардио-электрофизиологом, при условии что нет значимой желудочковой дисфункции или комплексного структурного врожденного порока сердца.[12] Амиодарон показал побочные эффекты для плода (такие как аномалии щитовидной железы) , и обычно используется только в крайних случаях, когда нет реакции на иную терапию.[18]
Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий, вызывающее гемодинамическую нестабильность или угрозу для плода, также требуют экстренной КВПТ (Рисунок 2). Также, следует рассмотреть кратковременную системную антикоагуляцию со скорректированной по весу дозой низкомолекулярного гепарина (НМГ).[19,20]
Несмотря на то, что фармакологическая кардиоверсия может быть оправданной для женщин без комплексного структурного сердечного заболевания или желудочковой дисфункции, она обычно проводится экспертами в специализированных учреждениях. Кардиоверсия постоянным током – это безопасная альтернатива в большинстве случаев. Пред-КВПТ (3-недельная) антикоагуляцию или чреспищеводную ЭКГ (ЧПЭКГ)-направленную раннюю кардиоверсию следует рассматривать для длительных эпизодов (>48 ч)[4] у пациентки, ранее не получавшей антикоагулянты, и у пациенток с умеренным или комплексным ВПС (Рисунок 2 и Дополнительный материал онлайн, Таблица S2).[4,19,21]
Долгосрочная антикоагуляция обычно не требуется (кроме перипроцедурной фазы кардиоверсии) у женщин с низким показателем CHA2DS2-VASc (<1, не учитывая обязательный женский пол), отсутствием митрального стеноза и/или выраженной дилатации левого предсердия (или спонтанного эффекта дыма/контраста на ЭКГ), или структурно нормальными сердцами (Рисунок 2).[19] Во всех других случаях (особенно у женщин с комплексными врожденными пороками сердца, включая пациенток с циркуляцией Фонтена), может потребоваться долгосрочная, с полной дозой, антикоагуляция со скорректированной по весу дозой НМГ. Напрямую оральные антикоагулянты противопоказаны при беременности.[4]
Стратегия контроля уровня может быть оправданной у некоторых беременных женщин с высоким риском рецидива (например, ревматоидное сердечное заболевание, с выраженной дилатацией левого предсердия, или историей множественного рецидива аритмии).[19] Долгосрочный контроль уровня обычно достигается при помощи бета-блокатора верапамила, или реже - дигоксина.[4]
В любом случае, долгосрочный контроль при беременности и сердечном заболевании следует обсуждать и согласовывать с экспертными центрами.[4]
Катетерная абляция наджелудочковой аритмии при беременности осуществима и может проводиться в (экспертных центрах) с низким риском для матери и плода, но следует применять ее в исключительных случаях с рецидивной аритмией, устойчивой к препаратам, обычно после первого триместра.[20]
Лечение желудочковой аритмии. Комплексная желудочковая аритмия, особенно в конце первого триместра или после родов, у женщин без истории сердечных заболеваний, указывает на возможную кардиомиопатию [включая околородовую кардиомиопатию (ОРКМ)], воронковидную тахикардию правого желудочка (что является наиболее частым видом желудочковой тахикардии у молодых беременных женщин со структурно нормальным сердцем), или наследственные аритмогенные синдромы (например, синдром длинного QT, синдром Бругада). Желудочковая тахикардия создает комплексные диагностические и терапевтические проблемы при беременности, и требует мультидисциплинарного подхода с привлечением экспертов.
Устойчивая желудочковая аритмия обычно требует срочной КВПТ, особенно у женщин с признаками гемодинамических нарушений или проблем с плодом, и женщин с комплексным заболеванием или дисфункцией желудочка.[4] Рекомендуется мониторинг плода и ранняя консультация и транспортировка (по возможности) в экспертный центр для дальнейшего обследования и лечения, включая анализ мультидисциплинарной команды в плане преждевременных родов (если уместно). Все беременные женщины с желудочковой тахикардией должны быть обследованы клиническим электрофизиологом.
Остановка сердца у роженицы
Несмотря на основные принципы реанимации при остановке сердца у беременных женщин (т.е. следование официальным руководствам по реанимации), есть важные различия и поправки, которые следует учитывать.[22,23]
Остановка сердца у роженицы может привести к смерти и ее, и плода, так как матка и плацента плохо перфузированы при кардиогенном шоке, и поэтому кровь не поступает к плоду. У женщин на последних стадиях беременности (что проверяется пальпированием матки выше линии пуповины), следует рассматривать экстренное кесарево сечение при неудаче первичной реанимации (в течение 4 минут после остановки сердца), чтобы повысить шансы на выживание и матери, и ребенка.[22] При невозможности провести операцию (например, реанимационная команда не может провести кесарево сечение, неблагоприятная обстановка), строго рекомендуется срочно перевезти роженицу в соответствующие клинические условия при непрерывной реанимации.[22]
На Рисунке 3 приведены основные рекомендации по реанимации сердца при беременности. Мануальное смещение матки влево (у пациенток с нормальным положением органов и предсердий) может повысить системный венозный отток путем декомпрессии полой нижней вены.

Острая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность (СН) при беременности может возникать на фоне существующей кардиомиопатии, ВПС, ОРКМ, стрессовой/токсической кардиомиопатии, серьезного заболевания сердечного клапана, или ишемии миокарда из-за рассечения коронарной артерии или атеросклероза.[24] Роды и последующий период являются крайне чувствительными из-за быстрой смены объема, гормональных изменений, и повышенной нагрузки желудочка.
Впервые выявленная СН при беременности может иметь быстрое начало и прогрессию, что потребует ранней диагностики и срочного лечения. Диагностика СН при беременности может представлять сложности, так как множество признаков и симптомов могут маскироваться под «нормальные» свойства поздних сроков беременности, включая диспноэ, ортопноэ, усталость, тахикардию, отек ног, и третий тон сердца/ритм галопа при прослушивании.
Сывороточные биомаркеры и неинвазивная визуализация могут помочь с постановкой диагноза. Алгоритм диагностики подозреваемой СН при беременности показан на Рисунке 5.[4] Кардиолог общего профиля обычно участвует в диагностике, установке причины, и назначении первичной терапии.

Лечение СН препаратами при беременности представляет сложности из-за тератогенного действия многих общепринятых препаратов от СН, чего следует избегать (включая ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ангтагонисты алдостерона, ингибиторы неприлизина, ингибиторы натрий-глюкозы котранспортера 2) (Рисунок 5).[4] Петлевые диуретики, такие как фуросемид, считаются безопасными при беременности, и должны приниматься на раннем этапе чтобы контролировать застой и улучшать симптомы у беременных женщин с СН. Острого расширения сосудов, при необходимости, можно добиться нитроглицерином или нитропруссидом. Контроль ЧСС может дать преимущества, особенно у женщин с наджелудочковой аритмией или стенозом митрального клапана. Инотропы можно использовать в условиях «мокрого и холодного» клинического фенотипа с выраженной дисфункцией желудочка; следует применять с осторожностью у женщин с ОРКМ (риск токсического эффекта, приводящего к желудочковой аритмии) (Рисунок 5). Нет достаточных доказательств пользы от выбора инотропов в данной ситуации. Беременность обычно характеризуется пониженной системной сосудистой резистентностью; чистые инодилататоры могут привести к избыточной гипотензии (что следует сбалансировать сочетанием с вазопрессорами (Рисунок 5). Строго рекомендуется проводить мониторинг плода в любом случае. У некоторых женщин с дисфункцией клапана или ВПС (например аортальный или митральный стеноз, дисфункция биопротезного клапана в аортальной или митральной позиции), нарушения после терапии препаратами, транскатетерные процедуры в специализированном учреждении, и беременность и сердечное заболевание, можно рассматривать вмешательство.[25]
Всех женщин с подозрением на СН следует направлять в экспертный центр с опытной мультидисциплинарной командой по беременности и сердечным заболеваниям, и рассмотреть как запасной вариант программу хирургического вмешательства и механического кровообращения/пересадки (Рисунок 5).[4]
Острые аортальные нарушения
Острые аортальные нарушения, хотя и возникают редко, такие как рассечение аорты или повреждение, относительно чаще встречаются у беременных женщин по сравнению с того же возраста не-беременными, и приводят к значительной болезненности и смертности.[9,26] Факторы риска для таких осложнений – наследственное заболевание соединительных тканей и сосудов, двустворчатого аортального клапана с серьезной дилатацией восходящей аорты, неконтролируемая гипертензия, и коарктация аорты.[27] Планирование беременности и консультация эксперта обязательны во избежание высокого риска у женщин, которые хотят забеременеть, наряду с оценкой риском и назначением терапии. Тем не менее, при необходимости диагностику можно провести и при беременности, при возникновении острого аортального нарушения.
Среди периодов высокого риска – третий триместр и роды/послеродовой период. От кардиолога требуется тщательность при оценке любой беременной женщины с признаками или симптомами рассечения (боль в груди и/или лопатке, гемодинамическая нестабильность, аномальный периферический артериальный пульс, перикардиальный экссудат, первичная аортальная регургитация, острый ишемический синдром, или острое цереброваскулярное нарушение). При клиническом подозрении, строго рекомендуется экстренная компьютерная томография (КТ) с абдоминальным щитом, по возможности. В качестве альтернативы, можно использовать сердечный магнитный резонанс в стабильных случаях, если доступно под рукой.[4] При клиническом подтверждении рассечения аорты, необходимо срочное перенаправление в специальный центр. У гемодинамически стабильной пациентки, контроля артериального давления можно добиться при помощи бета-блокатора, нитроглицерина/нитропруссида, и соответствующего купирования боли, продолжая постоянный мониторинг плода.
Рассечение аорты типа А требует срочного хирургического вмешательства. Сопутствующий уровень материнской смертности одинаков для всей популяции, но есть значимый риск смерти плода (30–40%).[28] Решение о срочном кесаревом сечении до хирургической операции требует участия мультидисциплинарной команды (включая хирурга, гинеколога, неонатолога, анестезиолога, и кардиолога) и самой пациентки и/или семьи; решение о спровоцированных родах - на основании вида и масштаба рассечения, гемодинамической нестабильности, срока беременности, и признаков угрозы для плода.[28]
Венозная тромбоэмболия
Беременность является фактором риска для венозной тромбоэмболии. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) при беременности приводит к значительной болезненности и смертности.[4,29] Риск венозной тромбоэмболии повышается в околородовой период, вплоть до ~8–12 недель после родов.[29] Стратификация рисков венозной тромбоэмболии и необходимость профилактической терапии НМГ обычно проводится акушером-гинекологом. Дополнительный материал онлайн, Рисунок S1 дает текущие показания для профилактического приема НМГ при беременности; в Таблице 2 приведены приемлемые дозы профилактического НМГ при беременности. Подходящая стратегия профилактики ВТЭ у пациенток с комплексной ВПС (особенно женщины с операцией Фонтена) разрабатывается на основании мнений экспертов; оптимальная стратегия до сих пор является предметом споров.[4,30]
Следует проконсультироваться с кардиологом, если у беременной женщины есть подозрение на клиническую ВТЭ (например с признаками или симптомами тромбоза глубоких вен или легочной эмболии, такими как отек/покраснение/боль одной ноги, чаще – левостороннее, часто с односторонним опуханием). Предлагаемый алгоритм диагностики приведен на Рисунке 6. Определение уровня D-димера, хотя и применяется на практике, имеет ограничения, так как D-димер повышается с течением беременности; тестирование D- димера, таким образом, приводит к высокому негативному прогнозу несмотря на низкую положительную прогностическую ценность. Ультразвуковое обследование вен крайне полезно для выявлении тромбоза глубоких вен. В случае промежуточной вероятности, магнитно-резонансная венография является надежным инструментом диагностики, до рассмотрения КТ грудной клетки.[4] КТ ангиограмму легких следует сделать у пациенток с острым нарушением и с высоким подозрением на легочную эмболию.

Внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (НФГ) обычно используется только при обширной легочной эмболии, с потенциальной необходимостью дополнительных процедур, таких как тромболиз или эмболектомия. Оральные антикоагулянты не-витамин-К антагониста не утверждены при беременности. Тромболитическая терапия может повышать риск плацентарного кровотечения и смерти плода (хотя алтеплаза не проходит через плаценту), и обычно используется в крайнем случае гемодинамической нестабильности. В таком случае, ударную дозу гепарина обычно откладывают, а вливание низкой дозы гепарина начинается в конце инфузии тромболитического препарата.[4]
Низкомолекулярный гепарин затем применяется до конца срока беременности; затем его можно заменить оральным антикоагулянтом антагониста витамина К или оральным антикоагулянтом антагониста витамина К (в зависимости от кормления грудью).[4] Антикоагуляционная терапия на момент родов рассмотрена в конце этой статьи. Антагонисты витамина K (АВК) можно использовать при кормлении грудью и начать уже через 24–48 часов после родов без осложнений, с соответствующей привязкой к НФГ или НМГ. Нет достаточных доказательств по применению оральных антикоагулянтов антагониста не-витамина K при кормлении грудью; таким образом, не следует применять эти препараты, если женщина планирует кормить грудью. Долгосрочную антикоагуляцию следует продолжать минимум 3 месяца после беременности, или 6 месяцев, если осложнение возникло во второй половине срока беременности, при отсутствии других показаний к продолжению антикоагуляции факторов рецидивного риска.

Механические искусственные клапаны сердца
У женщин с механическими искусственными клапанами сердца (МИКС), часто возникают обусловленные беременностью сердечнососудистые осложнения (мВОЗ Класс III).[32] Среди осложнений – смертность матери и плода, тромбоэмболия у матери, острая дисфункция клапана и гемодинамическая нестабильность, потенциальная необходимость в экстренной операции, и кровотечение у матери/плода.[32] Антагонисты витамина K повышают риск выкидыша, эмбриопатии (первый триместр), и патологии плода (включая неврологические нарушения), при этом есть риск после применения в первом триместре.[4] Текущие руководства предлагают две разные стратегии по антикоагуляции у женщин с МИКС на основании средней дозы АВК до зачатия, необходимой для достижения целевого нормализованного соотношения (МНИ) (Рисунок 7).[4,33]
Ни одна стратегия не может одновременно предотвратить риск и для матери, и для плода; поэтому крайне желательно планирование беременности и консультация у опытного специалиста. Более того, неоднозначен выбор соответствующей стратегии мониторинга у женщин на НМГ; многие авторы предполагают, что кроме еженедельного измерения пикового уровня анти-Xa (при этом предлагаемый терапевтический диапазон от 0.8 до 1.2 МЕ/мл), следует периодически проверять до-дозный уровень анти-Xa, чтобы рассчитать дозу НМГ (предлагаемый целевой уровень >0.6 МЕ/мл).[4,33] Руководства Европейского Кардиологического Общества по лечению сердечнососудистых заболеваний беременности расширяют роль приема АВК при беременности (Рисунок 7 и Таблица 3), но зачастую беременные женщины и врачи сопротивляются этой стратегии из-за повышенного риска осложнений у плода.
Беременные женщины с подозрением на острую дисфункцию МИКС или МИКС-обусловленной тромбоэмболии могут находиться в неспециализированных учреждениях. Повышение чресклапанного градиента при беременности не является признаком дисфункции клапана, и может быть вызвано повышением CO, особенно на поздних сроках беременности.
Поэтому врачам следует анализировать клинический статус и тщательно обследовать пациенток с помощью современной визуализации, такой как ЧПЭКГ (при необходимости). Двусмысленные ситуации можно анализировать при помощи прямой рентгеноскопии клапана в двух взаимно перпендикулярных проекциях клапана («анфас» и поперек), чтобы сравнить углы в момент открытия и замыкания с данными производителя.[34] Такое обследование требует малой дозы облучения, и безопасно при беременности.
Острая дисфункция искусственного клапана – серьезное осложнение при беременности, угрожающее жизни; следует лечить в экстренном порядке. Строго рекомендуется экстренное помещение в специализированный центр, обследование экспертами-кардиологами и гинекологами. После достижения полной антикоагуляции, назначаемая терапия будет зависеть от гемодинамической стабильности матери, срока беременности, состояния плода, и риска от хирургического вмешательства. Среди возможных стратегий – экстренное кесарево сечение, после чего проводится операция на клапане сердца (если плод жизнеспособен); или рискованная операция без прерывания беременности, если антикоагуляция или другие меры не способны восстановить работу клапана.[4] Системный тромболиз может применяться при высоком риске системной эмболии (10%), сбое терапии, и плацентарном кровотечении; обычно применяется в крайнем случае дисфункции клапана в центре без хирургической поддержки, или у женщин, которым хирургическое вмешательство противопоказано.[4]
Острые ишемические синдромы
Точное число случаев ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин детородного возраста не подсчитано.[35] Острые ишемические синдромы в целом встречаются редко (1.7–6.2/100 000 беременностей), но являются причиной ~20% случаев сердечнососудистой смерти при беременности.[36] Этиология ИБС при беременности может отличаться от этиологии в общей популяции, с повышенным риском не-атеросклеротических механизмов. Спонтанное ишемическое рассечение – обычный механизм острого ишемического случая у беременных женщин, который всегда следует анализировать у таких пациенток.[37] Аналогичным образом, были отмечены инфаркт миокарда с не-обструктивными коронарными артериями, и первичный ишемический тромбоз.[37] Риск ишемического рассечения возрастает к концу беременности и после родов; обычно затрагивает область левой коронарной артерии, но иногда может быть многососудистым.[37]
Кардиологу следует подозревать ИБС у беременных женщин с симптомами, указывающими на острый ишемический синдром. При беременности, электрокардиограммма часто показывает незначительные изменения (включая неспецифичные аномалии реполяризации, инверсию T-волны) поскольку при родах с анестезией могут возникать переходные изменения ST-T.[4] Для диагностики может пригодиться высокочувствительный тропонин. Дифференциальный диагноз включает легочную эмболию, рассечение аорты, и пре-эклампсию. Острый ишемический синдром при беременности может привести к быстро меняющейся клинической картине и значительному риску СН, кардиогенному шоку, злокачественной аритмии, а также смерти матери или плода.[4]
Лечение острых ишемических синдромов при беременности такое же, как в общей популяции. Мониторинг плода и обследование мультидисциплинарной командой крайне важны. Внутривенный НФГ и аспирин перорально/сублингвально безопасны при беременности.[4] Если требуется двойная антиагрегантная терапия, клопидогрел считается безопасным при беременности, но следует применять препарат в краткий промежуток времени.[4,38] Есть крайне мало данных по безопасности и эффективности бивалирудина, празугрела, тикагрелора, и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, которые обычно не используются при беременности.[38] Бета-блокаторы обычно рекомендованы и безопасны, хотя наблюдается некоторое влияние на рост плода.
Показания к острой реваскуляризации такие же, как у не беременных пациенток. Перипроцедурная антикоагуляция приводит к повышенному риску кровотечения, хотя отношение «риск/польза» поддерживает ее применение. Риск ионизирующего излучения не должен ограничивать доступ к процедурам реваскуляризации. Обычно процедура проводится опытным специалистом в краткие сроки и с малой дозой облучения, при помощи абдоминального щита.[4] Фактически, рассечение коронарной артерии связано с очень хрупкими коронарными артериями; манипуляции с внутрисосудистыми катетерами, баллонами, и проводами могут привести к расширению рассечения и ухудшению состояния роженицы. Коронарное шунтирование обычно рассматривается только в случае устойчивых симптомов или нестабильной гемодинамики с ограничивающим поток повреждением; обычно рекомендуются выделяющие препарат стенты нового поколения.[38,39] Системный тромболиз обычно проводится из-за ограниченной эффективности, высокого риска кровотечения у роженицы, и угрозы смерти плода.[4]

Сердечнососудистое лечение при родах и после родов
План родов и околородовая терапия обычно не требуют специальных сердечнососудистых рекомендаций или поддержки у женщин с мВОЗ Класс I и II и без значительных факторов риска. Тем не менее, некоторые женщины могут быть подвержены повышенному риску на момент родов, требуется тщательное планирование (собрание мультидисциплинарной команды на третьем триместре), чтобы определить идеальное место для родов и на раннем этапе привлечь команду опытных анестезиологов (Рисунок 8).[4] В некоторых случаях с потенциальным высоким риском гемодинамической нестабильности (Рисунок 8), оптимальным местом для родов будет палата интенсивной терапии, где можно быстро применять экстренные меры, включая хирургическое вмешательство или механическую поддержку кровообращения.
Кесарево сечение обычно не обеспечивает защиту беременным женщинам с сердечнососудистым заболеванием, и обычно связано с повышенным риском заражения и кровотечения; тем не менее, оно может дать преимущества по времени, координации терапии, и режиму введения антикоагулянтов. Женщины с высоким риском патологий аорты и расширения аорты, симптоматической СН (например, выраженная дисфункция левого желудочка/системная дисфункция), симптоматическим стенозом аорты, рефракторной аритмией с гемодинамической нестабильностью, или гипертензией легочной артерии, могут получить преимущество от быстрых родов путем кесарева сечения, но многие из них также могут безопасно родить вагинальным путем в соответствующей обстановке. Кесарево сечение рекомендуется полностью антикоагулированным женщинам в процессе родов, в основном из-за опасений кровотечения у плода при вагинальных родах.[4]
Мониторинг матери при родах у женщин с сердечным заболеванием обычно включает постоянный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ), контроль сатурации кислородом, и неинвазивный контроль артериального давления. Инвазивный мониторинг артериального давления или катетеризация центральных вен назначаются редко, и обсуждаются в каждом конкретном случае в третьем триместре командой специалистов, с разработкой индивидуального плана родов.[4,40,41] Размещение катетера легочной артерии (ЛА) не является частой практикой, так как повышен риск сосудистых повреждений, включая рассечение ЛА, особенно у пациенток с гипертензией легочной артерии.[4]

Антикоагуляция, антиагрегантная терапия, и осложнения с кровотечением при беременности
Профилактическая и лечебная антикоагуляция часто необходима при беременности по кардиологическим и иным причинам.[42] Как обсуждалось ранее, взвешенные дозы НФГ и НМГ – это объединенная стратегия при большинстве клинических сценариев, кроме женщин с механическим клапаном сердца. Хотя четкое дозирование уровня анти-Xa не всегда требуется у многих пациенток, менее строгое дозирование анти-Xa может быть оправданным у женщин с большими колебаниями веса.
Антикоагуляция у женщин с механическим клапаном сердца, при этом, требует иного подхода. У таких женщин, необходим конкретный уровень анти-Xa если планируется прием НМГ, даже если риск тромбозных осложнений остается выше, чем с оральными антагонистами витамина K.[4] Тем не менее, опасения пациентки и врача принять риск вызванной препаратом эмбриопатии или аномалий плода означает, что прием оральных антагонистов витамина K часто прекращают и заменяют гепарином, по крайней мере в первом триместре.[42]
Очень сложный сценарий представляет собой вызванная гепарином тромбоцитопения (ВГТ) у беременных женщин на антикоагулянтах.[43] Диагностика ВГТ требует немедленного прекращения НФГ или НМГ и скорого принятия альтернативной стратегии антикоагуляции.[43] Среди общепринятых подходов - фондапаринукс (синтетический пентасахарид, который не взаимодействует перекрестно с антителами ВГТ и почти не проникает сквозь плаценту), бивалирудин или аргатробан. Что касается последних двух, они могут проникать через плаценту (и поэтому используются гораздо реже).[43]
Процесс родов и послеродовой период представляют сложности у женщин на препаратах антикоагуляции. После 36 недели беременности, антикоагуляция достигается либо подкожным НМГ дважды в день, либо внутривенной постоянной инфузией НФГ (в клинике), в зависимости от профиля риска тромбоэмболии матери (Рисунок 7). Низкомолекулярный гепарин следует отложить до дня/ночи перед индукцией, или минимум за 24 часа до родов или установки эпидурального катетера. У женщин с инфузией гепарина, его можно отменить за 6 часов до ожидаемого времени родов или установки эпидурального катетера. У женщин с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений (такие как МИКС), время восстановления полной антикоагуляции может быть 6 часов после вагинальных родов и 12 часов после кесарева сечения, в зависимости от гемостаза и риска кровотечения.[4]
Незапланированные активные роды у женщин на полной антикоагуляции приводят к очень высокому риску осложнений у матери и плода. Нефракционированный гепарин можно успешно заменить протамином (доза зависит от дозы гепарина. Отмена низкомолекулярного гепарина менее предсказуема, и может потребоваться повторный протамин для контроля кровотечения.
Процесс родов у женщин на АВК включает особенно высокий риск. Обычно рекомендуется кесарево сечение, чтобы уменьшить риск кровотечений плода/новорождённого на втором этапе родов.[4] Часто вводится протромбиновый комплекс с настройкой дозы по весу матери и МНИ. Эту стратегию часто предпочитают вместо введения замороженной свежей плазмы (10–15 мл/кг). В идеале, кесарево сечение следует проводить при МНИ <1.5. Витамин K обычно вводится (кроме женщин с искусственным клапаном сердца), но его действие на профиль коагуляции отсрочено (8- 12 часов после введения) и поэтому, его клиническая польза может быть ограниченной. У новорожденного может присутствовать значимая и продолжительная антикоагуляция (вплоть до 8–10 часов), требующая свежей замороженной плазмы, в дополнение к обычному внутримышечному витамину K.
Низкие дозы аспирина безопасны при беременности.[4] Клопидогрел считается оправданным на минимально возможный срок, согласно клиническим показаниям, но тикагрелор, празугрел или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa не используют при беременности.[4]

Заключение
Сердечнососудистые осложнения при беременности – это серьезные причины гинекологических осложнений, болезненности и смертности как матери, так и плода. Следует лечить пациенток у центрах с опытными экспертами по беременности и сердечным заболеваниям. Кардиологи и специалисты интенсивной терапии могут столкнуться с такими пациентками в обстановке скорой помощи; следует быть осторожным при постановке диагноза и лечении осложнений, обратиться за консультацией специалиста и начать лечение в специализированном центре (и организовать перевозку пациентки по возможности).
11 февраля
201 просмотров
Кардиология
comments powered by HyperComments
Похожие новости