Личный кабинет
Изменить профиль
Документы пациентов
История платежей
Связяться с поддержкой
Click to order
Total: 
Ваше имя
Ваш Email
Ваш телефон
Payment method

Пациенты высокого кардиоваскулярного риска: роль традиционных и генетических факторов в прогнозировании тромбозов коронарных стентов

Введение. Введение. В течение последних лет лечение больных стенокардией пополнили новые методы лекарственной терапии, а также расширились и возможности инвазивных вмешательств [1,2,8]. Одной из самых часто применяемых медицинских процедур стало чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА), что требует внедрения соответствующего медицинского сопровождения [1,5,10].

В ряду самых актуальных осложнений при вмешательствах на артериях сердца первое место занимают тромбозы и рестенозы. Еще 30 лет назад частота значимых тромбозов стента достигала 24 %, при последующем совершенствовании методов стентирования и появлении двойной антиагрегантной терапии частота тромбозов стента снизилась в среднем до 1–2 % по данным зарубежной литературы [1,6,11]. Согласно данным российских исследований, в нашей стране данная ситуация остается неутешительной, рецидив острого коронарного синдрома (ОКС) вследствие тромбоза стента развивается в среднем у 8% пациентов [2,7].

Мета-анализ, включавший 9 исследований влияния полиморфизма генов CYP2C19 на развитие серьезных сердечно-сосудистых событий при терапии клопидогрелем после ЧКВ, выявил, что носители аллели CYP2C19*2 имеют достоверно более высокий риск развития кардиоваскулярных событий, например тромбоза стента [3,9,13].

Пациенты высокого кардиоваскулярного риска имеют в анамнезе модифицируемые (артериальная гипертензия, сахарный диабет, стресс, гиподинамия, дислипидемии) и немодифицируемые (пол, возраст, наследственность) факторы риска. Среди «классических» клинических факторов риска (ФР) наиболее значимыми для обсуждаемой категории больных в плане прогноза развития тромбозов коронарных стентов считаются: метаболические факторы, распространенный атеросклероз, курение [1,3,6,11].

Известно, что у лиц, страдающих СД 2-го типа, риск развития сосудистой патологии, в том числе поражений коронарных артерий, возрастает в 2-4 раза. В свою очередь, сочетание СД 2-го типа и коронарной недостаточности более чем в 4 раза повышает риск летального исхода.

Влияние никотина на сосудистую систему многофакторное, оно отражает активность центральных и периферических никотиновых рецепторов, а также прямое влияние на синтез вазоактивных медиаторов.

Обладая липофильностью, никотин проникает в клетку и взаимодействуя с ядерными рецепторами вызывает экспрессию новых генов [3,9,14]. Под влиянием курения наблюдается повышение адгезивности и способности тромбоцитов к агрегации; экспрессия генов, отвечающих за высокую активность тромбообразования [2,5,7,11].

Улучшив как непосредственные, так и отдаленные результаты ангиопластики, стент, к сожалению, не решил проблему возникновения тромбозов стентов, ограничивающих долговременную эффективность метода.

Известно, что значительное влияние на гемостаз оказывают мутации в генах свертывающей системы крови: FGB, ITGA2, ITGB3, PAI–1, связанные с известными генетическими маркерами: FGB G -455A, ITGA2 C807T, ITGB3 Т1565C, PAI–1 5G(675)4G [6,12,13]. Полиморфные варианты гена CYP2C19 определяют как скорость метаболизма препаратов, так и их терапевтическую эффективность. Аллель А полиморфного локуса с.681G>A (rs4244285) в гомо- и гетерозиготном состоянии снижает ферментативную активность цитохромов печени, приводя к возникновению резистентности к клопидогрелю [2,4,8,11].

В связи с этим, несомненно, актуальным является дальнейшее совершенствование технологии стентирования, поиск факторов риска развития тромбозов стентов и способов их коррекции. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы тромбозов стентов КА и необходимость её дальнейшего изучения.

Цель исследования: изучение прогностической значимости традиционных и генетических факторов, способствующих развитию тромбозов стентов у пациентов после стентирования КА.

Материалы и методы. В ходе проведения исследования нами обследовано 100 пациентов (65 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет, перенесших ЧКВ со стентированием КА. Все они имеют в анамнезе следующие факторы риска (ФР): курение, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), ожирение, избыточная масса тела, отягощенный наследственный анамнез по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц первой линии родства.

Период наблюдения всех больных составил 2 года.

В первые 12 месяцев, после стентирования КА, проспективного наблюдения телефонное анкетирование проводилось 1 раз в 3-4 месяца. Плановые визиты в клинику осуществлялись через 6, 12 и 24 месяцев после выполнения ЧКВ и раннее указанных сроков при прогрессировании ИБС. На фоне обострения ИБС проводилась повторная коронароангиография (КАГ). В случае возникновения тромбоза стента проводились следующие исследования: экстренная КАГ, электрокардиография (ЭКГ), исследовались биомаркеры некроза (тропонины I и T, миоглобин, МВ-КФК (креатинфосфокиназа)).

После окончания приема ДААТ плановые визиты в клинику осуществлялись 1 раз в 12 месяцев.

Нами были определены следующие группы: основная: 14 пациентов с развившимся тромбозом стента, контрольная: 86 пациентов без тромбоза стента. Определена группа здоровых лиц из 100 человек.

Всем пациентам и здоровым лицам были проведены клинические исследования (общий анализ крови и биохимическое исследование крови, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КС), а также проведено генетическое исследование с целью выявления полиморфизмов некоторых генов (G(-455)A (rs1800790) гена FGB, C807T (rs1126643) гена ITGA2, T1565C (rs5918) гена ITGB3), 5G(675)4G гена PAI–1, (CYP2C19*2 rs4244285) гена CYP2C19.

Выделение ДНК и изучение полиморфизмов генов проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием тест-систем производства ЗАО «Синтол» (Россия) на приборе CFX96 Touch (США). Для каждого из изучаемых ДНК-маркеров проводили оценку соответствия распределения генотипов ожидаемым значениям при равновесии Харди-Вайнберга. Для сравнения распределений частот аллелей и генотипов в выборках больных и здоровых использовали критерий χ2. Силу ассоциаций оценивали с помощью показателя отношения шансов Odds Ratio (OR) и указанием 95% доверительного интервала (ДИ), критерий Фишера.



Результаты и обсуждение. Нашим больным в 46 случаях ЧКВ выполнялось в связи с наличием у пациента ОКС, в остальных случаях — в связи с наличием выраженного стенозирования КА (по данным КАГ). 43 больным имплантирован 1 стент, остальным имплантировано 2 и более стентов. Во всех случаях ЧКВ достигнут удовлетворительный результат, кровоток TIMI 3 градации. Однако у 14 пациентов развился тромбоз стента: у 6 (43%) больных - острый тромбоз стента, у 3(21%) - поздний и у 5 (36%) - очень поздний тромбоз стента.

Как известно, АГ является одним из главных неблагоприятных ФР в отношении ухудшения прогноза после ЧКВ со стентированием КА. В группе с развившимся тромбозом АГ наблюдалась в 100%, тогда как во II группе (без тромбозов) в 62%. Средний уровень систолического артериального давления (САД) в I группе до проведения стентирования выше, чем во II (157±5 мм рт. ст. и 136±3 мм рт. ст.). Уровень диастолического давления (ДАД) до стентирования выше в I группе 94±2 мм рт. ст. против 82±3 мм рт. ст. За период наблюдения после стентирования контроль АД до целевого уровня достигали в I группе 58% больных, во второй группе-46% (р<0,05).

Курение до проведения стентирования КА в I группе встречалось в 43% против 37,2% пациентов группы без тромбозов. После стентирования количество курящих больных в обеих группах уменьшилось, но не имело достоверных отличий.

Из общего числа обследуемых СД 2 типа страдают в I группе -43%, во II группе -15%. НТГ наблюдалось в 38% случаев в группе тромбозов стентов и в 27% в группе без тромбозов.

При исследовании липидного обмена у пациентов были получены результаты, свидетельствующие о выраженных дислипидемиях особенно в группе с тромбозами. Показатели холестерина (ХС), ХС ЛПНП(липопротеины низкой плотности) выше в группе тромбозов как до, так и после стентирования, несмотря на прием статинов: средний уровень ХС в I группе до стентирования 7,3±1,4 ммоль/л, во II группе - до стентирования – 6,8±1,5 ммоль/л (p<0,05). Показатели общего ХС после стентирования в группах существенно не отличались (5,4±1,2 ммоль/л против 4,7±1,4 ммоль/л , p>0,05). Уровень ХС ЛПНП так же был выше в I группе до стентирования 4,6±0,34 ммоль/л против 3,8±0,67 ммоль/л во II группе. Уровни ТГ, ХС ЛПВП не имели прогностического значения у исследуемых больных (табл.1).

Таблица 1. Частота встречаемости некоторых факторов риска у пациентов, до проведения ЧКВ со стентированием КА









* Значение χ2 при уровне значимости p=0.01 6.635. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р<0.01.

Генетическое исследование показало высокую частоту встречаемости полиморфизмов системы гемостаза исследуемых генов: FGB G -455A, ITGA2 C807T, ITGB3 Т1565C, PAI – 1 5G(675)4G, в неблагоприятных вариантах (гетерозиготном и «патологическом» гомозиготном), как в группах лиц, перенесших ЧКВ со стентированием КА, так и в группе здоровых лиц (р<0,05).

При исследовании гена CYP2C19 (CYP2C19*2 rs4244285) мутация которого, заключается в замене гуанина (G) на аденин (A) в 681 (681G-A) положении, что приводит к синтезу нефункционального белка с низкой метаболической активностью, приводя к возникновению резистентности к клопидогрелю, были получены следующие результаты: в 40% случаев пациенты I группы с СД 2 типа являются носителями генотипа 681GA, ассоциированного с повышенным риском тромботических осложнений на фоне приема клопидогреля, 38% лиц с тромбозом стента, помимо неблагоприятного генетического фона имели НТГ, 32% пациентов с ожирением также являются носителями генотипа 681GA (Р=0.03514, p<0,05). Проведенные нами исследования показали, что носительство генотипа 681GG не является протективным фактором в плане резистентности к клопидогрелю при наличии метаболических предикторов.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у большинства исследуемых нами лиц, определяется генетически заложенная повышенная и умеренно повышенная агрегационная способность тромбоцитов. Носительство генотипа 681GG гена CYP2C19, (CYP2C19*2 rs4244285) не является протективным фактором в плане резистентности к клопидогрелю при наличии метаболических нарушений. Учитывая высокую распространенность тромбогенных полиморфизмов, представляется целесообразным проводить данные исследования пациентам до проведения чрескожного коронарного вмешательства.
19 сентября
256 просмотров
Кардиология
comments powered by HyperComments
Похожие новости